Cumprimento de sentença 0806602-83.2021.8.10.0001 - TJMA

Cumprimento de sentença 0806602-83.2021.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0806602-83.2021.8.10.0001. AUTOR: H. D. D. S. R. Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931 REU: BRADESCO SAUDE S/A Advogado/Autoridade do(a) REU: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-A SENTENÇA Intimação - Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA ajuizada por H. D. D. S. R., representada pela genitora HELONEIDA MARIA DAMASCENO DA SILVA, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A. Narra a parte autora que fora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), e segundo médica tal circunstância tem resultado na alteração na comunicação verbal e não-verbal, comprometimento na interação social, comportamento repetitivo com interesses restritivos, apego à rotina e dificuldade na brincadeira funcional e simbólica, de modo que necessita com urgência de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo, enfatizando a requisição da médica expert no que pertine a indicação de que o tratamento seja concretizado por profissionais especializados, com abordagem pelo método ABA. Descreve a importância de realização do tratamento por profissionais especializados e da técnica a ser empregada. Sublinha que, no entanto, houve negativa de autorização por parte da empresa ré, sob o fundamento de que não possuiria médicos especializados nos tratamentos solicitados referentes a abordagem ABA, linguagem e terapeuta ocupacional em relação aos autistas, o que inviabilizaria o custeio nos termos da prescrição médica, apenas com profissionais sem as devidas especialidades. Aduz, por fim, que diante da falta de prestação do serviço adequado pela demandada, fez-se imperativo procurar atendimento particular na Clínica Acolher, além de estar matriculada na Creche Escola Acolher, possuindo vínculo com sua equipe, grifando a relevância da manutenção deste para a infante. Conta que apesar das tentativas incansáveis junto a suplicada visando a cobertura da terapêutica, esta se mantém inerte ou quando não, se limita a disponibilizar clínicas sem especialização. Conclui delineando acerca da gravidade do estado de saúde da criança e possíveis sequelas irreversíveis. Por tais razões, pugna, em sede de tutela provisória de urgência, pela autorização e custeio das despesas do tratamento de forma ininterrupta na rede credenciada ou, subsidiariamente, na falta de profissionais habilitados que custeie tratamento particular, apontando a Clínica Acolher, e a médica psiquiatra infantil que acompanha a criança, para, no mérito, tencionar confirmação em definitivo da tutela provisória e condenação pelos transtornos experimentados. Houve concessão da tutela de urgência no Id 41433577. Nos Id’s 41937670 e 42149687, a requerente informou descumprimento de liminar. Decisão de Id 42135322 para cumprimento da medida liminar no prazo de 48h, sob a advertência de majoração da multa e demais sanções na hipótese de recalcitrância. Ofertada contestação, após noticiar cumprimento da tutela de urgência e impugnar a gratuidade da justiça, sustentou-se existência de limitação contratual, inclusive quanto ao número de sessões e valor de reembolso por tratamento fora da rede referenciada, ausência de negativa de autorização e solicitação de reembolso, respeito às Diretrizes de Utilização da ANS, atuação conforme a lei 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, defende a não obrigatoriedade de cobertura do auxiliar terapêutico e da integração sensorial no rol da ANS, indicação de clínica referenciada, exercício regular de direito, pedido subsidiário de aplicação da coparticipação, inexistência de ato ilícito ou descumprimento contratual, pacta sunt servanda, falta dos requisitos para concessão de tutela antecipada, inocorrência de danos morais e termo inicial de juros e correção monetária a ser aplicado, pleiteando a improcedência da demanda. Em sede de réplica (Id 43252315), comunicou-se descumprimento da liminar, considerando que a clínica indicada “CETFAMA” não possuiria vagas e comunicações por e-mail com esta e com o plano de saúde sem retorno, reiterando pedido de majoração da multa estipulada e bloqueio de contas, além de retorquir os argumentos de defesa. Decisão de Id 43762271 determinou o cumprimento da tutela provisória no prazo de 48 horas, elevando a multa para a hipótese de novo descumprimento. A parte ré solicitou dilação de prazo para comprovar atendimento da ordem judicial (Id 44231915). Manifestação do parquet no Id 44381560 pedindo o andamento do processo para dizer os litigantes quanto ao interesse em provas outras. No ID 44826792, a demandante pediu penhora do valor em conta da ré por descumprimento de determinação do juízo, objetivando custeio de parte de tratamento, tendo sido em seguida deferido o bloqueio online do numerário com a advertência de conversão em penhora. A requerente atravessou petição requerendo expedição de alvará no ID 46097330. A promovida, no Id 49312707, alega que haveria vagas na referida clínica e que realizou o agendamento da terapêutica, acrescentando que o estabelecimento indicado pela autora teria solicitado pagamento antecipado do tratamento, assim como solicitou o desbloqueio de contas. No Id 49333543, a autora afirma que se iniciou tratamento no dia 01/06/2021 na Clínica Acolher após autorização do plano de saúde junto ao prestador, demonstrada pela gravação juntada pela ré anteriormente, mas que se surpreende com a notícia que que não teria sido liberado, se vendo na iminência de interrupção do tratamento, requerendo que seja mantido o custeio nesta clínica e a liberação dos valores. Em protocolo seguinte (Id 49467526) pede-se a desconsideração do pedido anterior de levantamento dos valores penhorados, comunicando o conhecimento de custeio pela ré do tratamento na Clínica Acolher. A requerida, no Id 51527246, suplica o desbloqueio das contas bancárias, o que fora acolhido em despacho posterior. Após requerimento de julgamento do feito pela parte autora, houve decisão de Id 62613882 determinando a provocação da promovida para produção de novos elementos de convicção, tendo se manifestado pelo julgamento imediato da lide. O Ministério Público apresentou no Id 64234236 seu parecer de mérito, concluindo pela procedência dos pedidos autorais. Retornaram-me os autos conclusos. Eis a síntese. DECIDO. A causa comporta julgamento imediato da lide, pois os elementos de convicção já encartados no feito são suficientes para o deslinde da causa. Assim é o que estatui o Código de Processo Civil em seu artigo 355, inc. I, que na hipótese de não necessidade de produção de outras provas, o juiz proferirá sentença, julgando antecipadamente o mérito, aplicando-se tal situação quando diante de questão de mérito que verse apenas de direito ou se de direito e fato, dispensável produção de novas provas, o que ora também o faço considerando que as partes não usufruíram do direito que lhes foi oportunizado. Inicialmente, no que concerne a impugnação da justiça gratuita vejo que não encontra amparo. A isenção do pagamento de despesas ou do recolhimento de custas se fundamenta em mera alegação da parte que a pretende. Não é ônus da parte provar que necessita, basta declarar, pois o que se busca garantir é o acesso à justiça. Existe presunção de verdade da alegação de hipossuficiência deduzida por pessoa natural. O juiz só pode indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta de pressupostos legais para concessão. Na hipótese, tal não ocorre. Afora isso, em sede de impugnação, o demandado não trouxe evidência de que a postulante não se ajusta ao perfil que permite o benefício. Simples afirmação não gera este efeito, e exigir da parte autora a comprovação de que não pode pagar sem prejuízo próprio é determinar prova diabólica, o que não se admite. Ultrapassada a preliminar ventilada, adentro diretamente ao mérito. Com efeito, a relação jurídica decorrente do contrato de prestação de serviços médico e hospitalar é considerada relação de consumo e se sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, como expressamente prevê o art. 3.º, §2.º. O referido Código estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de ordem pública (ou cogentes) e de interesse social, razão pela qual editada a Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Desse modo, a interpretação das cláusulas contratuais que regem o vínculo das partes deve ser feita com arrimo nos mandamentos desse microssistema legislativo que confere proteção especial ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, dentre os quais se destacam aqueles que estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável (CDC, art. 47). Dessa forma, sendo indubitável a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, deve-se buscar o equilíbrio entre as partes, ainda que para isso seja necessário afastar o princípio da força obrigatória dos contratos, para permitir a invalidação de cláusulas abusivas ou, ainda, sua interpretação restritiva e mais favorável ao consumidor, evitando que a parte mais fraca na relação fique em desvantagem excessiva, incompatível com a boa-fé e equidade contratuais. A Constituição Federal ampara o direito a saúde, como inerente a condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social (art. 170 e 193 da CRFB/88). No caso em comento, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente. Como já dito, o bem tutelado é a vida, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. E ao que se colhe dos autos, a médica expert que assiste a requerente indicou a necessidade de tratamento multidisciplinar ininterrupto e contínuo, pelo método ABA, 2 (duas) horas por dia, por 5 (cinco) dias na semana, formado pelos seguintes profissionais, a saber, Fonoaudiólogo, Terapeuta ocupacional, Psicopedagoda e Psicóloga (Id 41410666). A autora alega que teve injustamente negada pelo requerido a autorização para a realização de procedimentos terapêuticos que necessita para completo tratamento, nos termos exatos da prescrição médica, motivo pelo qual requer, além do custeio e autorização do mesmo, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. O vínculo contratual é incontroverso, assim como não houve discussão em relação a eventual inadimplência nas prestações mensais. O relatório médico juntado na inicial atesta de forma inequívoca o problema de saúde apresentado pela infante, e a necessidade de acompanhamento médico adequado, através da realização de procedimentos terapêuticos, para tratamento do diagnóstico, atestando a essencialidade para melhora do prognóstico da criança. No conjunto probatório carreado pela parte autora em anexo à inicial, noto que este trouxe apenas solicitação de tratamento através de e-mail (Id 41410670). Não obstante, vejamos o que afirma a requerida em sua defesa, ipsis litteris: “Conforme será esclarecido ao longo da defesa, os tratamentos pleiteados possuem limites contratuais que estão em consonância vide Anexo I da RN 428 da ANS [...]. Ao contrário do que alega a parte autora, inexiste qualquer negativa de autorização registrada em sistema. Bem como não há solicitação de reembolso referente às terapias reclamadas. Assim, destaca-se que há diversas solicitações e autorizações para sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, desde 18/08/2018. De acordo com o descrito nos autos, trata-se de solicitação terapias com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, assim como a fisioterapia são de cobertura obrigatória conforme ANS, que determina, inclusive, as Diretrizes de Utilização para a cobertura desses procedimentos. [...] Além do diagnóstico apresentado pelo paciente e do profissional executante, a Seguradora cumpriria as Diretrizes de Utilização da ANS para os tratamentos em questão também em relação número de sessões por ano de contrato.[...] Corroborando com a legalidade da negativa, oportuno anexar dois Relatórios Consultivo feito junto a ANS, sob protocolos 6273149 e 6370113, respectivos. Quais, ambos foram arquivados pelo fato da Seguradora estar agindo em consonância com a norma legal.” Sustenta a empresa ré, portanto, que a não autorização após excedido o limite de sessões anuais não configura ilicitude, considerando que o limite seria legal e de acordo com as diretrizes da ANS, afora ter agido ainda dentro dos limites contratuais. Partilho do entendimento de que não cabe ao plano de saúde negar o tratamento que o médico aponta como mais adequado, limitando-se ele a elencar tão somente as hipóteses de cobertura; em outros termos, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir determinada terapia médica voltada ao tratamento de doença coberta pelo contrato ou mesmo limitar a quantidade de sessões sob o argumento de descumprimento das diretrizes de utilização da ANS, pois estas não podem ser fixadas taxativamente, sob pena de causar reprimendas à interpretação mais favorável a ser dada ao beneficiário. Na questão, é cediço que as terapias prescritas são fundamentais para o desenvolvimento psicossocial e neuromotor, bem como para a consequente integração do menor à sociedade, além da relevância de realização do tratamento por profissionais especializados, inclusive pelo método ABA, ante as necessidades diferenciadas. Desta feita, as limitações de quantidade de sessões ou especificidade das terapias a serem realizadas significam, em uma análise hipotética, que devem o médico especialista e o paciente concordar com as previsões elaboradas por um corpo técnico que não participou da anamnese do autor, tampouco esteve diante das peculiaridades do quadro clínico em questão, e restringir as possibilidades de atingir o pleno desenvolvimento comportamental e sensorial de uma criança autista? Parece-me que não, até porque concluir nesse sentido implica colocar a infante em inegável situação de risco de agravamento, talvez irreversível, dos efeitos da doença – o que não se exclui pela tamanha severidade do Transtorno do Espectro Autista e seus possíveis acometimentos. Nessa linha, colho o seguinte julgado: PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PREVISÃO NORMATIVA NA LEI No 12.764/2012 E NA LEI No 9.656/98. LAUDO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DE TRATAMENTO URGENTE E INTENSIVO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR ESPECIALIZADA NOS MÉTODOS ABA, HANSEN, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL COM REAVALIAÇÃO PERIÓDICA POR NEUROLOGISTA INFANTIL. RECURSO DESPROVIDO. O laudo médico subscrito pelo neurologista infantil que assiste à criança não deixa dúvidas acerca da patologia e do tratamento IMEDIATO (URGENTE) E INTENSIVO, baseado nos princípios do ABA, HANEN, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, a serem realizadas por profissionais qualificados e capacitados, devendo ainda o menor ser acompanhado por um NEUROLOGISTA INFANTIL para reavaliação periódica a cada 3 (três) meses. O caso em apreço tem como base o direito à saúde, de matriz constitucional, com previsão em norma própria, a Lei no 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, dentre as quais, a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes (Art. 2o, III). De se observar, ademais, a previsão insculpida na Lei no 9.656/98, de cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, merecendo atenção o direito do paciente de tentar a opção recomendada pelo médico que o acompanha, como opção ao resguardo do direito fundamental à saúde no âmbito contratual (eficácia direita dos direitos fundamentais nas relações privadas).Outrossim, deve-se ter em conta que a não realização dos procedimentos elencados, ante a insuficiência financeira dos genitores do infante, poderá ocasionar impacto negativo na evolução do paciente e que o tratamento precoce, por outro lado, poderá modificar a história natural da doença, especialmente no caso de crianças, em que o aprendizado é mais fácil e rápido. Cotejando-se as peculiaridades do feito, não se haveria falar em irreversibilidade da medida, pois, acaso venha a demanda ser julgada improcedente, poderá a agravante reclamar eventual crédito a posteriori, o mesmo não se dizendo do menor agravante, cujo sucesso do tratamento depende diretamente da maior brevidade com que se proceda o início dos procedimentos. (TJPE, Agravo de Instrumento 454196-00011501-44.2016.8.17.0000, Rel. Alberto Nogueira Virgínio, 2a Câmara Cível, julgado em 28/11/2018, DJe 13/12/2018). Sendo assim, é o profissional acompanhante da criança/adolescente quem detém as melhores condições de avaliar as suas carências e qual o mais adequado método ou técnica a ser utilizado no caso e em tal momento, segundo a evolução daquele. É um ser em desenvolvimento que demanda maior atenção não apenas por sua idade como pelas peculiaridades comportamentais. Ademais, a negativa de autorização do procedimento terapêutico multidisciplinar nos termos prescritos é abusiva, na proporção em que é irrelevante se perquirir sobre a existência de previsão no Rol da ANS, tratando-se de competência do médico e não da prestadora a escolha do tratamento ou ferramenta de diagnóstico adequada. Existe uma preferência pela realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, contudo, este não tem natureza taxativa. Ao contrário, se a via prescrita é a adequada ao cuidado e tratamento do autor, subsiste o dever das operadoras de planos de saúde de custeá-la. As decisões apontam nesta direção: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO, POR PRAZO INDETERMINADO, COM EQUIPE ESPECIALIZADA NAS ÁREAS DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL, NA MODALIDADE ABA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) DECIDIU DERRUBAR, EM TODO O BRASIL, NO DIA 08/07/2021, O LIMITE DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE PARA SESSÕES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1. Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA, de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional prescrito por médico especialista, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor. 2. No caso em comento, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608, do STJ), logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, como parte hipossuficiente da relação jurídica. 3. Nesse sentido, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do requerente, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. 4. Do compulsar dos autos, revela pontuar que os relatórios médicos (fls. 20-22, 36-37, 38-39 e 40-41 dos autos) informam que, diante do quadro clínico apresentado, o tratamento prescrito favorece a melhora considerável da saúde do demandante, principalmente por acelerar a recuperação de pacientes com dificuldades motoras. Destarte, não se trata de uma mera liberalidade do paciente a escolha do método, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a patologia do paciente em questão. 5. Ademais, o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) passou a constar na nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, a CID-11, lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 18 de junho de 2018. Logo, a enfermidade da qual padece o segurado possui cobertura contratual e por isso, o tratamento é obrigatório pela Operadora de Saúde. 6. Desta feita, o posicionamento predominante da jurisprudência pátria e inclusive deste Egrégio Sodalício, é no sentido de que cabe ao médico responsável e habilitado para o tratamento do paciente indicar qual a melhor opção para o diagnóstico e tratamento, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos. 7. Quanto ao argumento de estrita observância ao rol taxativo de procedimento da Agência Nacional de Saúde – ANS, têm-se que o Superior Tribunal de Justiça tem reiterado o "posicionamento sobre não ser taxativo o rol da ANS" ( Apelação Cível nº 0897562-43.2014.8.06.0001 - Relator (a): FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 17/02/2021; Data de registro: 17/02/2021) 8. Quanto a alegativa que não poderia cobrir um número elevado de sessões, têm-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu derrubar, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista. A decisão foi por unanimidade e ocorreu nesta última quinta-feira (08/07/2021), em reunião da diretoria colegiada da Agência (https://www.jota.info/tributoseempresas/saúde/ans-limite-cobertura-sessoes-autistas-brasil-08072021 – Acessado em 12/07/2021, às 16:19). 9. Desse modo, pela singularidade da doença que acomete o autor, não merece discussão a imprescindibilidade do tratamento deferido pelo juízo a quo. 10. Recurso conhecido e improvido. Decisão a quo mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - AC: 02004123820198060001 CE 0200412-38.2019.8.06.0001, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 14/07/2021, 2ª Câmara Direito Privado) (grifo nosso) PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização devida. Sentença mantida. Recurso não provido (TJ-SP - AC: 10116062020198260009 SP 1011606-20.2019.8.26.0009, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 17/02/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2021) (grifo nosso) Pois bem. A própria ANS, em que assevera o promovido pautar sua atuação, entendeu pela não limitação de sessões de terapias para tratamento do autismo, adotando a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021, com a cobertura obrigatória do numerário indeterminado. Noutro ponto, defende o requerido que no que diz respeito ao reembolso, este deve ser feito dentro dos limites contratuais e da apólice pactuada, sendo os tratamentos solicitados pagos pela patologia, de modo que não houve conduta ilegal levando em conta que o tratamento realizado fora da rede referenciada será reembolsado nos limites do contrato. Grifa que a Clínica Acolher apontada pela autora não compõe sua rede referenciada, ao passo que indica como de sua organização a Clínica CETFAMA, e que inclusive garante que teria informado a parte adversa por meio de telegramas. Conclui que na hipótese de não aceitação da recomendação e realização do tratamento fora da rede referenciada, o reembolso se limitará a previsão contratual, inclusive quanto as sessões, e que na eventual determinação judicial quanto as excedentes, pede a aplicação do regime de coparticipação. Pois bem, a limitação de sessões onera o consumidor, nos termos do artigo 51, inciso IV, CDC, comprometendo a atenção integral à saúde da usuária, pelo que entendo descabido o pedido de incidência da coparticipação. Enfatizo que inexistindo profissionais habilitados/capacitados para o exercício desse mister nos termos prescritos pelo médico na rede credenciada, exsurge a responsabilidade do plano de saúde em custear o dito tratamento fora de sua rede. Não podemos olvidar igualmente da importância do tratamento da infante com a equipe que lhe assiste, uma vez desenvolvida a afetividade e as peculiaridades da paciente diagnosticada com TEA no que se refere a mudanças. O caráter emergencial/urgência da prestação é evidente diante do diagnóstico da criança. O tratamento ofertado a mesma nesta idade será primordial para o seu futuro e pleno desenvolvimento. Ressalta-se, inclusive, que a entidade não pode invocar o pacta sunt servanda, a bem do seu interesse patrimonial, para eximir-se de autorizar tratamento indispensável ao beneficiário – repise-se, explicitamente descrito nos laudos médicos acostados aos autos –, sob alegação de que este não integra o rol de cobertura mínima da ANS ou da existência de diretrizes de utilização para a sua cobertura pelas operadoras de planos privados, mormente porque a conservação da saúde está atrelada ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, que atenua a autonomia contratual nessa seara. Nessa mesma diretriz já se pronunciaram diversos Tribunais de Justiça, conforme ilustra recente aresto a seguir: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE QUE SOFRE DE NEOPLASTIA MALIGNA. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO SEU TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS AO TEMPO DOS FATOS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. 1. Ainda que a entidade gestora de plano de saúde possa estabelecer as doenças abrangidas por sua cobertura, não pode escolher o tipo de tratamento a ser seguido, incumbência conferida ao médico assistente, nos termos do art. 12, inciso I, alínea "b", e inciso II, alínea "d", da Lei no 9.656/98. 2. Não se tratando de medicamento experimental, a circunstância de não se encontrar no rol de medicações ambulatoriais da ANS, exemplificativo, não justifica a negativa de cobertura. Precedentes. 3. Sendo ilícita a negativa de cobertura, bem assim, evidente que a autora sofre de patologia que pode levá-la a óbito, é certo que a conduta da ré lhe acarretou danos morais. 4. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. Minorada a condenação. 5. Apelação parcialmente provida. (TJDFT, Acórdão n.1129428, 07045978820178070006, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 03/10/2018, Publicado no DJE: 25/10/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada). Desse modo, não agiu a empresa ré no exercício regular do direito. Nessa linha, em relação à responsabilidade civil do plano por dano moral, em casos análogos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconheceu a sua existência, entendendo que a recusa ao cumprimento de obrigação contratual pela operadora do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica no espírito do beneficiário, que, ao pedir a autorização, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com saúde debilitada (vide Recurso Especial no 1.190.880 – RS, Relatora: Ministra Nancy Andrighi - publicado em 20/06/2011). A negativa do plano de saúde réu em autorizar, em favor da autora, o tratamento nos termos da proemial, consubstanciado nas orientações médicas, configurou ato ilícito e deve ser o plano de saúde réu responsabilizado, sobretudo porque a indevida recusa ocasiona dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo, derivando inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de sorte que, comprovada a ofensa, estará caracterizado ipso facto o dano moral por presunção natural. A par dessas circunstâncias, e considerando que a fixação do valor da indenização exige prudente arbítrio por parte do julgador, no sentido de evitar que a reparação do mal, na sua exata proporção, não leve ao enriquecimento sem causa do ofendido, vislumbro justa para a reprimenda do fato a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de compensação da ofensa aos atributos da personalidade da parte autora. ANTE O EXPOSTO, com fundamento no artigo 487, I do CPC, e tudo mais o que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos constantes da inicial, convertendo em definitiva a antecipação de tutela de urgência anteriormente deferida. Condeno ainda a BRADESCO SAÚDE S.A. a indenizar a autora no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais sofridos, com incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (CPC, art. 240), e atualização monetária calculada pelo INPC a partir do presente arbitramento (Súmula n. 362 do STJ). Condeno ainda a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa na Distribuição. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís (MA), 19 de abril de 2022. LARISSA RODRIGUES TUPINAMBÁ CASTRO Juíza de Direito respondendo pela 3ª Vara Cível de São Luís

25/04/2022, 00:00

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Decorrido prazo de REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI em 13/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de ISAC DA SILVA VIANA em 14/04/2026 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/12/2025

Publicado Intimação em 11/12/2025.

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório praticado

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de ISAC DA SILVA VIANA em 02/12/2025 23:59.

Decorrido prazo de REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI em 01/12/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/09/2025

Publicado Intimação em 03/09/2025.

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório praticado

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de ISAC DA SILVA VIANA em 15/08/2025 23:59.

Todas as movimentações(170)

Todos os documentos(24)