Publicacao/Comunicacao
Intimação
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado: JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: L. T. B. D. Advogados: ANA VANESSA VIEIRA FERNANDES - MA13360-A, DIEGO ECEIZA NUNES - MA8092-A, JULIANA BELLUOMINI CHAGAS RAMOS MARTINS - MA21199-A RELATORA: Juíza LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - em Respondência EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO À TABELA DO PLANO (ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98). REDE INAPTA E INDISPONÍVEL. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO. CUSTEIO INTEGRAL MANTIDO. ACOLHIMENTO PARCIAL SEM EFEITOS INFRINGENTES. I. CASO EM EXAME: 1. Embargos de Declaração opostos contra Acórdão que manteve a condenação de Operadora de Plano de Saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar precoce e intensivo de criança diagnosticada com Síndrome de Down, em clínica particular eleita pela família, retornando os autos por determinação do Superior Tribunal de Justiça para suprimento de omissão quanto à tese defensiva de limitação do custeio aos valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA), com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e em cláusulas contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da alegada inexistência ou inaptidão da rede credenciada, é aplicável a limitação de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ou se é devido o custeio integral do tratamento realizado em clínica particular. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 condiciona a limitação do reembolso aos valores praticados pelo plano à existência de rede credenciada apta, idônea e disponível para atendimento adequado e tempestivo. 4. A Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a obrigação principal da Operadora consiste em disponibilizar profissionais aptos em sua rede credenciada, surgindo o dever de garantir atendimento fora da rede apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador habilitado. 5. A ausência de rede credenciada apta a prestar o tratamento prescrito caracteriza falha na prestação do serviço e afasta a limitação contratual, impondo o custeio integral das despesas realizadas em rede particular. 6. A Operadora não se desincumbe do ônus de comprovar a existência de rede credenciada apta e disponível para atendimento das terapias multidisciplinares prescritas, nas condições técnicas exigidas. 7. As clínicas indicadas administrativamente recusam atendimento por ausência de agenda ou não dispõem de todas as especialidades necessárias, tampouco asseguram a duração mínima das sessões prescritas, revelando-se inadequadas ao caso concreto. 8. Documento apresentado posteriormente, emitido por estabelecimento não indicado na negativa administrativa e desacompanhado de comprovação de disponibilidade imediata para todas as terapias prescritas de forma integrada, não supre a ineficiência da rede credenciada. 9. Configurada a omissão da Operadora em disponibilizar meios adequados, completos e tempestivos ao tratamento essencial ao desenvolvimento da criança, afasta-se a aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sob pena de impor prejuízo indevido ao Beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE: 10. Embargos de Declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes. Tese de julgamento: 1. A limitação de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 pressupõe a efetiva disponibilização de rede credenciada apta, idônea e disponível para atendimento adequado e tempestivo. 2. A inexistência, inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada afasta a limitação contratual e impõe à Operadora o dever de custear integralmente o tratamento realizado em rede particular. 3. O acolhimento de Embargos de Declaração para suprir omissão não altera o dispositivo do Acórdão quando inexistentes efeitos modificativos. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; CPC, art. 1.026, §2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, Apelação Cível nº 00021008020238173490, Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel, j. 07.05.2025; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2700864/MS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.03.2025, DJEN 25.03.2025. ACÓRDÃO A QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, POR UNANIMIDADE, CONHECEU E ACOLHEU EM PARTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS NOS TERMOS DO VOTO DA JUÍZA RELATORA EM RESPONDÊNCIA. Votaram os Senhores Desembargadores ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO, Juiz em Respondência EDIMAR FERNANDO MENDONÇA DE SOUSA e a Senhora Juíza em Respondência LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - Relatora. Presidência - DES. ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO Procuradora de Justiça - DRA. LIZE MARIA BRANDÃO DE SÁ COSTA Juíza Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos Relatora em Respondência
Ementa - GABINETE LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO Juíza LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS - Relatora em Respondência QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 19/03/2026 A 26/03/2026 ÓRGÃO COLEGIADO DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO N. 0800555-56.2022.8.10.0002 EMBARGOS DE DECLARAÇÃO em ACÓRDÃO de APELAÇÃO CÍVEL REF.: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO CIVIL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE - 2ª VARA CÍVEL DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS - MA