Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTES: Maria das Graças Aranha Pinheiro; Yuri Pinheiro de Carvalho. ADVOGADO: Francisco Airton Girão Saboia Junior, OAB/MA 15.957. 1º
APELADO: Hospital São Domingos. ADVOGADO: Lucimary Galvão Leonardo, OAB/MA 6.100. 2º
APELADO: Geap Autogestão em Saúde. ADVOGADOS: Gabriel Albanese Diniz de Araújo, OAB/DF 20.334; Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923. RELATOR: DESEMBARGADOR ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação cível. Ação de cobrança. Serviços médico-hospitalares. Atendimento fora da rede credenciada. Responsabilidade do paciente. Manutenção da sentença. 1. A relação jurídica entre hospital e paciente é autônoma em relação ao vínculo entre beneficiário e operadora de plano de saúde, sendo inaplicável a responsabilização direta da operadora perante o prestador de serviços, impondo-se o reconhecimento da ilegitimidade passiva da GEAP. 2. O atendimento realizado fora da rede credenciada, havendo rede disponível, não impõe ao plano de saúde o custeio integral das despesas, sendo eventual reembolso limitado aos termos contratuais. 3. A cobertura integral fora da rede credenciada constitui hipótese excepcional, condicionada à demonstração de urgência ou emergência, inexistência de prestador credenciado ou falha da rede assistencial, nos termos da Lei nº 9.656/98. 4. Ausente, nos autos, qualquer comprovação de circunstância excepcional que justifique a utilização de rede não credenciada, resta configurada a responsabilidade dos pacientes pelo pagamento dos serviços contratados diretamente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência de rede ou situação de urgência/emergência, limitado aos valores contratuais. 6. Recurso desprovido. Decisão(Acórdão): Acordam os Senhores Desembargadores da Sexta Câmara Cível, por unanimidade, em conhecer do recurso e no mérito negar-lhe provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento, além do signatário, o Excelentíssimo Senhor Desembargador Tyrone José Silva e a Excelentíssima Senhora Juíza de Direito Lucimary Castelo Branco, convocada para atuar em Segundo Grau. São Luís/MA, registrado e datado pelo sistema. Desembargador Antônio José Vieira Filho Relator RELATÓRIO
Acórdão - Sexta Câmara Cível SALA DA SESSÃO VIRTUAL DO DIA 16.04.2026 A 23.04.2026 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0816841-49.2021.8.10.0001.
Trata-se de recurso de apelação interposto por MARIA DAS GRAÇAS ARANHA PINHEIRO e YURI PINHEIRO DE CARVALHO em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís/MA, que, nos autos da ação de cobrança ajuizada por HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., julgou procedente o pedido inicial para condenar os réus ao pagamento da quantia de R$ 1.783,46 (mil setecentos e oitenta e três reais e quarenta e seis centavos), acrescida de correção monetária pelo INPC desde o vencimento e juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação para cada patrono, bem como acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva da GEAP, extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação a esta. Em suas razões recursais, os apelantes sustentam, em síntese, que são beneficiários de plano de saúde administrado pela GEAP e que os custos do atendimento médico-hospitalar deveriam ser suportados pela operadora, alegando a necessidade de sua responsabilização, inclusive mediante a denunciação da lide, além de requererem a reforma integral da sentença com o afastamento da condenação que lhes foi imposta. Apresentadas contrarrazões pelo HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., sustenta a parte recorrida a manutenção integral da sentença, ao argumento de que o atendimento foi realizado de forma particular, inexistindo vínculo contratual com a operadora GEAP, bem como assevera que a responsabilidade pelo pagamento das despesas médico-hospitalares é exclusiva dos apelantes, além de apontar a ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida. O Ministério Público, instado a se manifestar, opinou pelo conhecimento do recurso, deixando de adentrar no mérito por se tratar de matéria de natureza patrimonial. É o relatório. AJ04 VOTO De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento. A matéria controvertida devolvida a este colegiado cinge-se à análise: da alegada responsabilidade da operadora de plano de saúde GEAP pelos custos do atendimento médico-hospitalar; e da obrigação dos apelantes, MARIA DAS GRAÇAS ARANHA PINHEIRO e YURI PINHEIRO DE CARVALHO, pelo pagamento das despesas decorrentes de atendimento realizado junto ao HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., estabelecimento não credenciado ao plano de saúde. Inicialmente, no tocante à preliminar de ilegitimidade passiva da GEAP, entendo que deve ser mantida a decisão de primeiro grau. Com efeito, a relação jurídica estabelecida entre hospital e paciente possui natureza autônoma em relação ao vínculo contratual existente entre beneficiário e operadora de plano de saúde, sendo regida pelo princípio da relatividade dos efeitos dos contratos. Nos termos do art. 421 do Código Civil, a liberdade contratual é exercida nos limites da função social do contrato, sendo certo que os efeitos do ajuste obrigacional não alcançam terceiros estranhos à avença. No caso em exame, restou evidenciado nos autos que o Hospital São Domingos não possuía vínculo contratual com a GEAP à época da prestação dos serviços, circunstância que afasta qualquer responsabilidade direta da operadora perante o prestador. Ademais, a eventual discussão acerca da cobertura securitária deve ser travada exclusivamente entre os beneficiários e a operadora, em demanda própria, não sendo possível transferir ao hospital o ônus de buscar ressarcimento junto à entidade com a qual não mantém relação jurídica. Dessa forma, correta a sentença ao acolher a preliminar de ilegitimidade passiva da GEAP, extinguindo o feito em relação a esta, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Superada a preliminar, passa-se à análise do mérito recursal. Conforme se extrai dos autos, os apelantes buscaram atendimento junto ao Hospital São Domingos, sendo incontroverso que referido estabelecimento não integrava a rede credenciada do plano de saúde GEAP. Todavia, ponto de extrema relevância é que não há, nos autos, qualquer explicação ou comprovação acerca dos motivos que levaram os apelantes a procurarem atendimento fora da rede credenciada, a qual lhes era regularmente disponibilizada. Não se verifica prova de situação de urgência ou emergência, tampouco demonstração de inexistência de prestadores credenciados na localidade ou falha na rede assistencial. Igualmente, inexiste comprovação de negativa de atendimento por parte da operadora. Tal ausência probatória é decisiva, pois, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbia aos apelantes demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ônus do qual não se desincumbiram. No regime jurídico dos planos de saúde, regido pela Lei nº 9.656/98, a cobertura assistencial está, em regra, vinculada à rede credenciada disponibilizada pela operadora, sendo o atendimento fora dessa rede hipótese excepcional. Com efeito, o tratamento realizado em hospital não credenciado, havendo rede credenciada disponível, não é coberto integralmente pelo plano de saúde, sendo o eventual reembolso restrito aos limites contratuais. A cobertura integral fora da rede somente se impõe em situações excepcionais, tais como: urgência ou emergência; inexistência de prestador credenciado; falha ou incapacidade da rede assistencial na localidade. Esse entendimento encontra respaldo na legislação de regência e na interpretação consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). E ainda: “segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais [...]” (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). No caso concreto, entretanto, nenhuma dessas hipóteses excepcionais foi demonstrada. Ao revés, os elementos constantes dos autos indicam que o atendimento foi realizado de forma particular, mediante contratação direta entre os apelantes e o hospital, inexistindo qualquer vínculo obrigacional entre este e a operadora GEAP. Dessa forma, não há como afastar a responsabilidade dos apelantes pelo pagamento das despesas decorrentes dos serviços médico-hospitalares efetivamente prestados, sob pena de enriquecimento sem causa. Assim, a sentença recorrida mostra-se escorreita ao reconhecer a obrigação dos apelantes e ao condená-los ao pagamento do débito.
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos. É como voto. Sessão Virtual da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão em São Luís, data e assinatura do sistema. Desembargador Antônio José Vieira Filho Relator