Apelação Cível 0827726-59.2020.8.10.0001 - TJMA

Apelação Cível 0827726-59.2020.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Movimentações

Petição (Petição (outras))

28/05/2026, 16:34

Mérito

28/05/2026, 16:33

Petição (Petição (outras))

20/05/2026, 08:40

Documento (Certidão)

11/05/2026, 19:25

Conclusão (para julgamento)

11/05/2026, 18:57

Expedição de documento (Outros documentos)

11/05/2026, 18:57

Remessa (outros motivos)

11/05/2026, 12:09

Pedido de inclusão em pauta virtual

11/05/2026, 12:09

Decurso de Prazo

30/04/2026, 00:00

Conclusão (para despacho)

08/04/2026, 20:35

Remessa (outros motivos)

08/04/2026, 15:22

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

07/04/2026, 00:20

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Recorrente: Hapvida Assistência Médica LTDA. Advogados: Nélson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/MA 9.348) e outro Recorridos: Jacyara Frassinett Coelho Pontes representando K.E.P.V Advogado: Defensoria Pública do Estado do Maranhão DESPACHO. A parte recorrente interpõe recurso especial, visando à reforma do acórdão proferido pelo TJMA. No Tema Repetitivo n. 1.365, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese jurídica: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. O acórdão recorrido não indica a presença de elementos concretos que permitam constatar a alteração anímica do parte recorrida, em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Considerando a ausência de adequação do acórdão recorrido com o precedente qualificado, determino o encaminhamento dos autos ao eminente relator, Desembargador Luiz Gonzaga Almeida Filho, para, nos termos dos artigos 1.030, II, e 1.040, ambos do Código de Processo Civil, proceder ao reexame da matéria, no respectivo órgão colegiado, à luz da tese assentada no Tema Repetitivo n. 1.365/STJ, ou, mantido o acórdão, aprofundar a distinção entre o caso concreto e aquele que deu origem ao precedente. Este despacho serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Vice-Presidente Recurso Especial n. 0827726-59.2020.8.10.0001

01/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Recorrente: Hapvida Assistência Médica LTDA. Advogados: Nélson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/MA 9.348) e outro Recorridos: Jacyara Frassinett Coelho Pontes representando K.E.P.V Advogado: Defensoria Pública do Estado do Maranhão DESPACHO. A parte recorrente interpõe recurso especial, visando à reforma do acórdão proferido pelo TJMA. No Tema Repetitivo n. 1.365, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese jurídica: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. O acórdão recorrido não indica a presença de elementos concretos que permitam constatar a alteração anímica do parte recorrida, em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Considerando a ausência de adequação do acórdão recorrido com o precedente qualificado, determino o encaminhamento dos autos ao eminente relator, Desembargador Luiz Gonzaga Almeida Filho, para, nos termos dos artigos 1.030, II, e 1.040, ambos do Código de Processo Civil, proceder ao reexame da matéria, no respectivo órgão colegiado, à luz da tese assentada no Tema Repetitivo n. 1.365/STJ, ou, mantido o acórdão, aprofundar a distinção entre o caso concreto e aquele que deu origem ao precedente. Este despacho serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Vice-Presidente Recurso Especial n. 0827726-59.2020.8.10.0001

01/04/2026, 00:00

Sem descrição

31/03/2026, 10:21

Documentos

Despacho

•01/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2777086/MA (2024/0401167-8) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MA009348 ISAAC COSTA LAZARO FILHO - MA021037A AGRAVADO: K E P V REPRESENTADO POR: J F C P ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO MARANHÃO DECISÃO Trata-se‎ ‎de‎ ‎agravo em face de inadmissão de recurso‎ ‎especial‎ ‎interposto‎ ‎por‎ HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA S.A. O apelo extremo,‎ ‎com‎ ‎fundamento‎ ‎no‎ ‎artigo‎ ‎105,‎ ‎inciso‎ ‎III,‎ ‎alíneas‎ ‎"a"‎ ‎e‎ ‎"c",‎ ‎da‎ ‎Constituição‎ ‎Federal,‎ ‎insurge-se contra‎ ‎o‎ ‎acórdão‎ ‎do‎ ‎Tribunal‎ ‎de‎ ‎Justiça‎ ‎do‎ ‎Estado‎ ‎do Maranhão‎ ‎assim‎ ‎ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE C A R Ê N C I A. P R O C E D I M E N T O C I R Ú R G I C O U R G E N T E. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. I – Não há como negar a relação consumerista no caso em questão, haja vista a existência da Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. II. Verifica-se que a Lei 9.656/98 que regula os planos de saúde dispõe de modo expresso em seus arts. 12, V, e 35-C, ser obrigatória a cobertura nos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, podendo o período de carência ser fixado no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. III. Considerando que restou devidamente comprovado nos autos a urgência no procedimento médico prescrito ao autor, é ilegítima a negativa do plano de saúde, fundada em período de carência, restando caracterizado o dano moral in re ipsa. IV – Entendo que a indenização foi fixada em consonância com os ditames da razoabilidade, porém, considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da Apelante, minoro o quantum indenizatório estabelecido pelo juízo a quo – R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – entendo que o montante encontra-se dentro de parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. V – Apelação Cível conhecida e parcialmente provida" (e-STJ fls. 330/331). Nas presentes razões, a recorrente sustenta, além da divergência jurisprudencial, violação dos artigos 186, 187, 188 do Código Civil; 85, § 2º, do Código de Processo Civil; 1º e 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98. Menciona que "(...) em nenhum momento a parte adversa deixou de ser atendida ou de receber a devida assistência médica assim, não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação de serviços, tendo, inclusive, no dia do fato, sido prestado o devido atendimento" (e-STJ fl. 361). Pleiteia pelo afastamento do dano moral, não havendo se falar em dano in re ipsa. Contrarrazões‎ às e-STJ fls. 423/432. É‎ ‎o‎ ‎relatório. DECIDO. Conforme se verifica dos autos, a matéria debatida no recurso especial foi afetada à Segunda Seção, para julgamento sob o rito dos recursos especiais repetitivos, nos termos dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC, Tema nº 1.365/STJ, em acórdão assim ementado: "PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. DAMNUM IN RE IPSA. 1. Delimitação da controvérsia: "definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde". 2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC" (ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 10/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Diante disso, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam da mesma controvérsia no Superior Tribunal de Justiça devem aguardar o desfecho da questão no Tribunal de origem, a quem incumbe realizar o juízo de conformação atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC. Somente após a análise de conformidade, se for o caso, o recurso especial deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para exame das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não tenham ficado prejudicadas. Ante o exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que o processo permaneça suspenso até a publicação do acórdão do recurso especial repetitivo, observando-se, em seguida, os procedimentos previstos nos arts. 1.039 e 1.040 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

30/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Recorrente: Hapvida Assistência Médica LTDA. Advogados: Nélson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/MA 9.348) e outro Recorrido: Jacyara Frassinett Coelho Pontes representando K.E.P.V Advogado: Defensoria Pública do Estado do Maranhão DECISÃO. Recurso Especial n. 0827726-59.2020.8.10.0001 Trata-se de recurso especial, interposto por Hapvida Assistência Médica LTDA., com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal, visando à reforma do acórdão lavrado pela 6ª Câmara Cível TJMA. Na origem, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela provisória de urgência concedida, tornando-a definitiva, quanto à utilização do plano de saúde pelo menor recorrido, bem como ao pagamento de indenização por danos morais à ordem de R$ 10.000,00. Em apelação, o colegiado deu parcial provimento ao recurso apenas para reduzir a indenização de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00 (Id. 36575657). Em suas razões, a parte recorrente alega afronta aos artigos 186, 187 e 188 do Código Civil; Art. 12, V, b e Art. 16 da Lei nº 9.656/1998; Art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, Art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC; Art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 Art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998; Art. 85, § 2º do CPC/2015, sustentando que o plano de saúde recorrente agiu dentro dos ditames legais perante o recorrido e que não cabe a reparação dos danos morais (Id. 37383513). Contrarrazões no Id.37691892. É o relatório. Decido. Configurados os pressupostos genéricos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo ao exame dos pressupostos específicos do recurso especial. Para examinar a tese recursal, seria indispensável reavaliar o contexto fático-probatório dos autos, o que é inviável em recurso especial, por força da Súmula 7 do STJ. Assim: “A revisão das conclusões do Tribunal de origem acerca da ausência dos requisitos para propiciar a indenização por dano moral pleiteada - para assim acolher a pretensão recursal - demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada no âmbito do recurso especial dado o óbice da Súmula 7/STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.334.273/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023). Resta prejudicada a admissibilidade do recurso pela alínea ‘c’, pois “[A] incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão (AgInt no REsp 1484523, rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, 4ª Turma, j. em 08/04/2024). Ante o exposto, inadmito o recurso especial (CPC, art. 1.030, V). Esta decisão serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador Raimundo Moraes Bogéa 1º Vice-Presidente

08/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB MA9348-A APELADA: KAYKI EDUARDO PONTES VIANA representado por sua genitora JACYARA FRASSINETT COELHO PONTES DPE MA: DARIO ANDRÉ CUTRIM CASTRO PROCURADOR DE JUSTIÇA: EDUARDO DANIEL PEREIRA FILHO RELATOR: DES. LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. I – Não há como negar a relação consumerista no caso em questão, haja vista a existência da Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. II. Verifica-se que a Lei 9.656/98 que regula os planos de saúde dispõe de modo expresso em seus arts. 12, V, e 35-C, ser obrigatória a cobertura nos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, podendo o período de carência ser fixado no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. III. Considerando que restou devidamente comprovado nos autos a urgência no procedimento médico prescrito ao autor, é ilegítima a negativa do plano de saúde, fundada em período de carência, restando caracterizado o dano moral in re ipsa. IV – Entendo que a indenização foi fixada em consonância com os ditames da razoabilidade, porém, considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da Apelante, minoro o quantum indenizatório estabelecido pelo juízo a quo – R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – entendo que o montante encontra-se dentro de parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. V – Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. ACÓRDÃO Acórdão (expediente) - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0827726-59.2020.8.10.0001 Vistos, relatados e discutidos estes autos do APELAÇÃO CÍVEL Nº 0827726-59.2020.8.10.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados os acima enunciados, acordam os Senhores Desembargadores da Sexta Câmara Cível do Estado do Maranhão, “A Sexta Câmara Cível, por votação unânime, conheceu e negou provimento aos recursos, nos termos do voto do desembargador relator.” Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Luiz Gonzaga Almeida Filho, Antônio José Vieira Filho e Tyrone José Silva. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça Carlos Jorge Avelar Silva. São Luís, 13 de junho de 2024. Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho Relator RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, inconformado com a sentença prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca da Ilha de São Luís/MA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por KAYKI EDUARDO PONTES VIANA representado por sua genitora JACYARA FRASSINETT COELHO PONTESJA, ora apelado. Colhe-se dos autos que o autor é titular de plano de saúde desde 20/06/2020, que em setembro do ano, começou a sentir dores, e que o decorrer dos dias, as dores ficaram mais fortes, impossibilitando, inclusive, a eliminação de urina e fezes. Sendo que no primeiro momento o autor se dirigiu a Unidade de Pronto Atendimento (UPA), mais próxima de sua residência. Relata ainda que, em razão do agravamento do quadro clínico, o requerente deu entrada no dia 11 de setembro de 2020, no setor de emergência do Hospital Guarás, onde ficou internada. Sendo que apesar da recomendação médica de procedimento cirúrgico da gravidade do seu quadro, o requerido negou-lhe autorização da cirurgia, alegando falta de carência do plano. Desse modo, ajuizou a presente ação objetivando a concessão de tutela de urgência, para compelir a parte requerida a autorizar e custear todos os procedimentos médicos necessários à realização da cirurgia e ao tratamento da doença da requerente, ao final, a confirmação da tutela, declarando nula a cláusula que estipule prazo de carência para atendimentos de emergência, além de indenização por danos morais. Em Decisão de ID nº 23666109 foi deferida a tutela de urgência requerida. Encerrada a instrução processual, foi proferida a sentença de ID nº 23666147, nos seguintes termos: “A guia de solicitação médica que instruiu a inicial pontuou com clareza tratar-se internação em caráter de urgência/emergência. Não há falar em discricionariedade da operadora do plano em autorizar ou não o atendimento nessas condições. Devidamente atestada a urgência/emergência, a prestação do serviço deve ser prontamente autorizada nos termos do mencionado art. 35-C da Lei n.º 9.656/98 e art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o que abarca o dever de ressarcir o valor comprovadamente gasto pelo autor no interregno entre a admissão no hospital e a autorização da internação. Quanto aos danos morais, verifico que, na hipótese em tela, as circunstâncias excederam o simples descumprimento, tornando devida a reparação moral, isso porque as circunstâncias de indefinição do tratamento quando se luta contra uma doença não merece ser desprezada. A angústia e o desespero próprios do momento pode-se dizer tenham sido ampliados pela frustração inerente à negativa do serviço de assistência à saúde. (…) Ante o exposto, com apoio na argumentação apresentada, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONFIRMAR a tutela provisória de urgência concedida, tornando-a definitiva. Condeno também a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, a ordem de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de danos morais, este com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária, pelo INPC, a partir desta decisão. Por fim, nos termos do art.86, § único do CPC, as custas e honorários advocatícios à cargo da requerida, sendo o último fixado em 10% sobre o valor da condenação.” Inconformado, o plano de saúde - HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA interpôs recurso (ID nº 23666151), alegando, em síntese, que a negativa de autorização do procedimento e internação solicitados pela apelada decorreu de carência contratual, que jamais pode ser entendido como um ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar. Sustenta, assim, a validade da cláusula contratual de carência e a inexistência de danos morais, requerendo, ao final, o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando improcedente a ação ou subsidiariamente a redução do dano moral. Apresentadas contrarrazões ao ID nº 23666159, pugnando a Apelada pelo desprovimento do apelo, mantendo-se inalterada a sentença proferida em primeiro grau. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO da apelação interposta, consoante parecer de ID nº 21283211. É o relatório. Passo a decidir. VOTO Em proêmio, verifico que o presente recurso merece ser conhecido por estar presentes os requisitos de admissibilidade. Pois bem. De início, esclareço que a relação contratual entre as partes litigantes trata-se de Relação de Consumo, conforme aduz Arnaldo Rizzardo, em “Responsabilidade Civil” (2005, p. 408), “a primeira ideia que se extrai da doutrina é a aquisição do bem para utilizá-lo em uso próprio, na qualidade de destinatário final”. Ora, não há como negar a relação consumerista no caso em questão, haja vista a existência da Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Ademais, a jurisprudência pátria segue entendendo no mesmo sentido: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA C.C. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. I Plano de saúde estabelecido sob a forma de autogestão. Irrelevância, para fins de aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Incidência, na espécie, do enunciado pela Súmula 469 do STJ. Precedentes da Câmara. II Negativa de cobertura da radioterapia IMRT. Abusividade reconhecida. Tratamento, outrossim, que se mostrou necessário à recuperação da saúde da paciente. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Processo Civil e no Enunciado 29 desta Colenda Câmara. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação do princípio "pacta sunt servanda". SENTENÇA PRESERVADA. APELO IMPROVIDO (TJSP, Apelação 015019304.2012.8.26.0100, 3ª Câmara de Direito Privado, Relator Donegá Morandini, j. 06/11/2012). Nesse contexto, verifica-se que a Lei 9.656/98 que regula os planos de saúde dispõe de modo expresso em seus arts. 12, V, e 35-C, ser obrigatória a cobertura nos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, podendo o período de carência ser fixado no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (…) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. O STJ inclusive pacificou o entendimento no sentido de que "a cláusula contratual que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de máximo de 24 horas contado da data da contratação" (STJ, Súmula nº 597). Considerando a guia de solicitação médica, exame e relatório médico de Ids nºs 23666103 e 23666104, restou devidamente comprovado nos autos que o procedimento médico prescrito a autora era, sim, urgente e, nessa situação, é ilegítima a negativa do plano de saúde, fundada em período de carência, pois havia urgência na realização do procedimento médico prescrito a conveniada. Destarte, diante da recusa do plano de saúde com base na carência contratual, restou evidenciada a falha na prestação de serviços, motivo pelo qual deve ser mantida a sua condenação na autorização e custeio do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, além de todas as despesas médicas daí decorrentes e necessárias ao tratamento da apelada, não havendo que se falar em limitação da decisão liminar, tendo em vista que o problema de saúde do autor fora grave e urgente. Vejamos o entendimento dos Tribunais Superiores acerca da matéria: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM EMERGÊNCIA. NEGATIVA DA RÉ AO ARGUMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SUMULA 597 STJ. ARTS. 12, V E 35-C DO CDC. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a parte autora requer a condenação do plano de saúde em arcar com sua internação, desconsiderando o prazo de carência exigido no contrato. Prolatada sentença de procedência, insurge-se a Demandante da decisão. Autora que comprova ser beneficiário do plano de saúde bem como a necessidade de internação emergencial. Arts. 12, V, e 35-C da Lei n. 9.656/98. A cobertura se mostra obrigatória nos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, podendo o período de carência ser fixado no prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Como se trata de situação limite, em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à vida, não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência ou de urgência. Súmula 597 do STJ. A negativa infundada da Ré em autorizar a internação ao paciente que se encontra em delicada condição de saúde afeta seus direitos personalíssimos, ultrapassando e muito a esfera dos meros aborrecimentos. Danos morais corretamente fixados em R$ 6.000,00, sendo imperiosa a sua manutenção. Manutenção da decisão que se impõe. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 03242011420198190001, Relator: Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES, Data de Julgamento: 17/05/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2022) DIREITO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EXIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE ATENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Caso em que se insurge a parte agravante, sob a alegação de ausência de cumprimento de período de carência contratual, contra decisão interlocutória que concedeu tutela provisória para lhe obrigar, sob pena de multa diária, a autorizar/custear, em favor da agravada, internação em UTI, os materiais necessários e os procedimentos indicados por solicitação médica em caso de emergência. 2. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça) 3. Diante de situação de emergência, como a que ora se examina, mesmo havendo previsão de período contratual de carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24h (vinte e quatro horas) depois de ter sido assinado o contrato, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça citados. 4. Não deve ser observada a limitação do prazo de atendimento às primeiras 12h (doze horas), em atenção à Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 13/1998, uma vez que há aqui perigo concreto de dano irreversível à saúde da agravada, estando tal ato infralegal em clara dissonância com ato normativo superior, qual seja, o já mencionado artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, com a interpretação garantista de direitos delineada pelo Superior Tribunal de Justiça no bojo da Súmula nº 597. Quanto a isso, merece menção, igualmente, a Súmula nº 302 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 5. “No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo” (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 6. Agravo de Instrumento desprovido. (TJ/MA - AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0817996-90.2021.8.10.0000, Relator: Desembargador Kleber Costa Carvalho, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Sessão dos dias 07 a 14 de abril de 2022) Em relação aos danos morais, não é factível levar em conta o que argumenta o recorrente a respeito da inexistência do dano moral, devendo-se manter a condenação. A atitude do plano de saúde/apelante configurou bem mais que uma simples recusa de cobertura, ferindo o direito à vida e à saúde e se negando a realizar a boa prestação de serviço regularmente contratado. Assentada a ilicitude da conduta do apelante em negar cobertura ao autor na situação de urgência em que se encontrava, impõe-se, portanto, a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer determinada pelo Juízo sentenciante, bem como quanto à obrigação de indenizá-la pelos danos morais sofridos, uma vez que a injusta recusa de cobertura de seguro-saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à associada. Sobre a matéria, já existe pacífico entendimento do STJ, in verbis: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO-OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (...). 3. Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 4. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico – nos casos de urgência – agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 5. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 213169-RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). (grifei) Ainda nesse sentido segue julgado desta Corte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. JUROS MORATÓRIOS E CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. RECURSO IMPROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a apelante cometeu ato ilícito ao recusar atendimento à apelada, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), na medida em que exigiu prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias), quando, na verdade, diante do grave quadro clínico da paciente, o tratamento reclamava atendimento de urgência. 3. “Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe 12/12/2013). 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, “(...) não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa” (AgRg no REsp 1243202/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2013, DJe 24/06/2013). Precedentes do STJ. Sendo assim, vale lembrar que a indenização por dano moral tem caráter pedagógico, de modo que consiga atingir o propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação, ao passo que a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, sinta-se razoável e proporcionalmente ressarcida. Desse modo, in casu, entendo que a indenização foi fixada em consonância com os ditames da razoabilidade, porém, considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da Apelante, minoro o quantum indenizatório estabelecido pelo juízo a quo – R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – entendo que o montante encontra-se dentro de parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.. No sentido do que se afirma: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE UNIMED. NEGATIVA DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAL ESPECÍFICO DE DETERMINAÇÃO MÉDICA EM CIRURGIA NA PACIENTE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. REDUÇÃO DE DANO MORAL DE R$ 50.000,00 PARA R$ 10.000,00. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. DECISÃO MONOCRÁTICA. ART. 932, CPC. I – A negativa de prestação da cirurgia com o material que os médicos do caso exigem, qual seja, “cunha cone tibial metal trabecular”, pode ser entendida, sim, como uma negativa de cobertura, vez que inviabiliza a conduta médica adequada para este caso específico. II – Não há como negar a relação consumerista no caso em questão, haja vista a existência da Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. III – Demonstrada a abusividade do plano de saúde que nega cobertura ao tratamento médico necessário ao paciente, resta caracterizado o dano moral in re ipsa. IV – A indenização por dano moral tem caráter pedagógico, de modo que consiga atingir o propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, entretanto, não pode significar um enriquecimento sem causa à parte autora, de modo que, in casu, deve ser reduzido, em consonância com o entendimento deste Tribunal e respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – redução de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV – Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. (TJMA – SEXTA CÂMARA CÍVEL – RELATOR: DES. LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO, 2018) No tocante aos consectários legais da sentença, verifico que, para os danos morais, a correção monetária deve se dar pelo INPC, desde o arbitramento (362 do STJ) e os juros de mora devem incidir a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, como determinado na sentença a quo. Com base em todo o exposto, VOTO pelo conhecimento e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao APELO, no sentido de reformar a decisão guerreada, mirando os danos morais e mantendo demais termos da sentença. Entretanto, nos termos do RITJ/MA, submeto o presente à Colenda 6ª Câmara de Direito Privado. Sala das Sessões da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, 13 de junho de 2024. Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho Relator

14/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0827726-59.2020.8.10.0001. REQUERENTE: JACYARA FRASSINETT COELHO PONTES REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado: ISAAC COSTA LAZARO FILHO OAB/CE 18663-A SENTENÇA Intimação - Juízo de Direito da 12ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais com pedido de tutela provisória de urgência proposta por K.E.P.V, representado por JACYARA FRASSINETT COELHO PONTES contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos qualificados nos autos. O autor relata, em síntese, ser usuário do plano de saúde desde 20/06/2020, ocorre que em setembro do corrente ano, começou a sentir dores, e que o decorrer dos dias, as dores ficaram mais fortes, impossibilitando, inclusive, a eliminação de urina e fezes. Sendo que no primeiro momento o autor se dirigiu a Unidade de Pronto Atendimento (UPA), mais próxima de sua residência. Relata ainda que, em razão do agravamento do quadro clínico, o requerente deu entrada no dia 11 de setembro de 2020, no setor de emergência do Hospital Guarás, onde ficou internado. Sendo que apesar da recomendação médica de procedimento cirúrgico e da gravidade do seu quadro, a requerida negou-lhe autorização da cirurgia, alegando falta de carência do plano. Requereu fosse liminarmente autorizado a internar-se e, ao final, seja a operadora requerida condenada a indenizá-la pelos danos morais experimentados em virtude da negativa, no patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Com a inicial juntou documentos. Foi determinada liminarmente a sua internação nos termos do pronunciamento de ID 35515310. A parte ré apresentou petição de Id. 35672420, requerendo a reconsideração da decisão e juntou aos autos a petição de Id. 363325593 informando a interposição de Agravo de instrumento. A demandada apresentou defesa, alegando, em resumo, que o autor não cumpria carência e, por isso, teve a internação negada, razão pela qual a ré teria agido no exercício regular de um direito, o que também afasta o ônus de reparar o dano moral alegado (ID36485510). Réplica apresentada sob o ID 37661436. Intimadas, as partes requereram o julgamento antecipado do mérito. Em petição de Id. 64159999, houve manifestação do Ministério Público Estadual. É o que cumpria relatar, passo a decidir. Ab initio, impende destacar que a causa em comento comporta o julgamento antecipado, ex vi do art. 355, inciso I do Código de Processo Civil, tendo em vista que se trata de matéria de cunho unicamente de direito. Pois bem. O objeto principal da demanda consiste na verificação da legalidade da recusa quanto ao tratamento médico recomendado para o autor, bem como na possibilidade de que a negativa tenha provocado dano moral indenizável. A esse respeito, extrai-se dos autos que o autor, beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré, foi diagnosticado com apendicite aguda durante o cumprimento da carência contratualmente prevista, doença com a necessidade de internação em leito de UTI em caráter de urgência/emergência (guia de ID 35514222). A ré, contudo, negou-lhe cobertura, defendendo, nesse sentido, ter agido no exercício regular de um direito. Nesse contexto, pontua-se que a Lei n.º 9.656/98, independentemente do prazo de carência contratualmente fixado, obriga a imediata prestação integral do serviço de assistência médica nos casos de urgência e emergência, assim preconizando quanto a essa segunda situação: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. A guia de solicitação médica que instruiu a inicial pontuou com clareza tratar-se internação em caráter de urgência/emergência. Não há falar em discricionariedade da operadora do plano em autorizar ou não o atendimento nessas condições. Devidamente atestada a urgência/emergência, a prestação do serviço deve ser prontamente autorizada nos termos do mencionado art. 35-C da Lei n.º 9.656/98 e art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o que abarca o dever de ressarcir o valor comprovadamente gasto pelo autor no interregno entre a admissão no hospital e a autorização da internação. Quanto aos danos morais, verifico que, na hipótese em tela, as circunstâncias excederam o simples descumprimento, tornando devida a reparação moral, isso porque as circunstâncias de indefinição do tratamento quando se luta contra uma doença não merece ser desprezada. A angústia e o desespero próprios do momento pode-se dizer tenham sido ampliados pela frustração inerente à negativa do serviço de assistência à saúde. A atitude da requerida afrontou princípio basilar das relações contratuais: a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, consubstanciada em negativa indevida, frustrando as expectativas dos consumidores. Tal é o destaque do princípio da boa-fé, que o Código Civil o tornou expresso, senão vejamos: art. 422. “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”. Nesse contexto, diante da ilegalidade e da abusividade da conduta da operadora de plano de saúde, imperioso se faz o reconhecimento do dever de indenização pelos danos morais suportados, já que restou configurada a recusa injustificada de autorização da internação. Definido esse ponto, destaco que o quantum indenizatório deve ser calculado com base num juízo de razoabilidade e proporcionalidade, segundo o caso concreto, de modo que a indenização não seja vultosa demais ao ponto de importar um enriquecimento sem causa por parte do ofendido, e nem irrisória ao ponto de não ser suficiente para amenizar o seu sofrimento moral. Norteado, assim, por tais critérios, e considerando que a liminar foi cumprida sem embargos, entendo suficiente para reparar os danos sofridos pela autora, a condenação da requerida a pagar a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais. Considerando que a parte autora decaiu de parcela mínima de sua pretensão, qual seja, o valor pleiteado a título de danos morais, tenho que ao caso em julgamento deve ser aplicada a regra disposta no art. 86, § único do CPC. Ante o exposto, com apoio na argumentação apresentada, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONFIRMAR a tutela provisória de urgência concedida, tornando-a definitiva. Condeno também a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, a ordem de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de danos morais, este com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária, pelo INPC, a partir desta decisão. Por fim, nos termos do art.86, § único do CPC, as custas e honorários advocatícios à cargo da requerida, sendo o último fixado em 10% sobre o valor da condenação. No processo eletrônico, a publicação e o registro da sentença decorrem simultâneos à liberação da peça assinada digitalmente nos autos. Intimem-se. São Luís/MA, 06 de outubro de 2022. Juiz GUSTAVO HENRIQUE SILVA MEDEIROS Titular da 12ª Vara Cível.

11/10/2022, 00:00

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