Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E OUTRO. ADVOGADO: ISAAC COSTA LAZARO FILHO (OAB/MA 21.037-A).
APELADO: EMILIA JOSEFA GOMES ALMEIDA. DEFENSOR: LÚCIO LINS SIQUEIRA RAMOS. PROC. DE JUSTIÇA: RAIMUNDO NONATO DE CARVALHO FILHO. RELATOR SUBSTITUTO: FERNANDO MENDONÇA. E M E N T A CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REGRAS DO CDC. SÚMULA 469 STJ. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO PROVENIENTE DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL. I. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, c, estabelece prazo de carência de no máximo de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência. II. É pacífica a jurisprudência dos Tribunais Superiores no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. III. “Portanto, a internação negada pela operadora apelante era de cobertura obrigatória, não tendo respaldo a alegação de que existe cláusula contratual a qual estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) para a internação e o tratamento requisitado (página 3 do id 39790570). IV. Diante das peculiaridades do caso concreto, tal seja, negativa de internação diante de caso grave de pancreatite aguda, tenho por razoável a manutenção do dano moral no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais). V. Apelação desprovida, de acordo com o parecer Ministerial. A C Ó R D Ã O
Acórdão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão Virtual do dia 26 de novembro de 2024 a 03 de dezembro de 2024. APELAÇÃO CÍVEL Nº 0859562-16.2021.8.10.0001 – PJE. Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade e de acordo com o parecer Ministerial, em negar provimento ao Apelo, nos termos do voto do Desembargador Relator Substituto – Fernando Mendonça. Participaram do julgamento os senhores desembargadores: Edimar Fernando Mendonça de Sousa – Relator Substituto, Maria do Socorro Mendonça Carneiro e Rosária de Fátima Almeida Duarte. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Dra. Themis Maria Pacheco de Carvalho. Presidência da Desembargadora Maria do Socorro Mendonça Carneiro. São Luís, 09 de dezembro de 2024. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA. Relator Substituto R E L A T Ó R I O
Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E OUTRO contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível de São Luís que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c danos morais, julgou procedente a demanda, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com apoio na argumentação apresentada, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para, confirmando e tornando definitiva a decisão liminar, e ainda para CONDENAR a parte Demandada a PAGAR ao autor o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária contada desta decisão e juros de 1% a.m, a partir da citação.”. Em suas razões recursais (id 39792202), suscita a apelante as seguintes teses: a) Que a decisão de primeira instância ignorou que a empresa demandada agiu em conformidade com as normas legais e contratuais, sem praticar qualquer ato ilícito, inexistindo nexo causal entre a conduta da recorrente e os danos alegados; b) Que a unidade hospitalar é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, pois a negativa de cobertura é responsabilidade exclusiva da operadora do plano de saúde; c) Que o cumprimento da carência contratual é lícito e previsto em lei, sendo a cláusula que estabelece o prazo de carência plenamente válida e regular; d) Que o atendimento emergencial foi prestado de acordo com a legislação, limitando-se ao prazo de 12 horas conforme regulamentação aplicável para planos em carência; e) Que a negativa de internação devido à carência contratual não configura ato ilícito, tratando-se de exercício regular de direito; f) Que inexiste dano moral indenizável, pois a negativa de atendimento foi baseada em cláusula contratual válida, não havendo exposição ao vexame ou humilhação; e g) Que, mesmo na hipótese de condenação, o quantum indenizatório deve ser reduzido a um valor razoável, evitando-se enriquecimento sem causa. Ao final, requer que seja recebido o recurso de apelação com efeitos suspensivo e devolutivo, dando-se provimento para reformar integralmente a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos da parte recorrida; alternativamente, caso não haja reforma total, que seja dado provimento parcial para reduzir o valor da indenização, observando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Contrarrazões apresentadas tempestivamente no id 39792209. A d. PGJ, em parecer emitido no id 40677435, manifestou-se pelo CONHECIMENTO E NÃO PROVIMENTO do recurso, a fim de ser integralmente mantida a sentença de base. É o relatório. V O T O Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, os recursos merecem conhecimento. A questão posta em discussão consiste em analisar se houve negativa indevida do plano de saúde em autorizar internação proveniente de atendimento emergencial. Com efeito, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, passando a ser de 24 (vinte e quatro) horas, in verbis: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; (…) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (…) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (sem grifos no original). Soma-se a isso o fato da própria cláusula 12ª do instrumento contratual assegurar que os casos de urgência e emergência têm cobertura obrigatória, demonstrando de maneira cabal a ilicitude do tratamento dado ao apelado. In casu, resta evidente que a apelada demandava tratamento de urgência, não havendo que se cogitar,
no caso vertente, em permissão contratual para negar atendimento a segurada, haja vista a urgência do tratamento indicado consoante guia de solicitação de internação (página 3 do id 39790570). Logo, tenho que a apelante cometeu ato ilícito ao recusar atendimento a apelada, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), quando, na verdade, diante do grave quadro clínico do paciente, o tratamento reclamava atendimento de urgência, como bem delineado na sentença recorrida. Assentada a ilicitude da conduta da apelante em negar cobertura a apelada em situação de urgência em que se encontrava, impõe-se, portanto, a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer determinada pelo Juízo sentenciante, bem como quanto à obrigação de indenizá-lo pelos danos morais sofridos, uma vez que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao associado. Sobre a matéria, já existe pacífico entendimento do STJ, in verbis: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO-OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (...). 3. Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 4. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico nos casos de urgência agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 5. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 213169-RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. - Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (AgRg no REsp 1328978-RS,Rela. Mina. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 13/11/2012, DJe 20/11/2012). Em casos análogos, esta Corte tem entendimento nesse exato sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIABÉTICO. PNEUMOPATA. QUADRO CLÍNICO DE INFECÇÃO ABDOMINAL. COLECISTITE AGUDA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA ABUSIVO. ART. 12, V, C DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MORAIS. MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. UNANIMIDADE. I. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, c, estabelece prazo de carência de no máximo de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência. II. Ademais, consoante a Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". III. Caracterizada a situação emergencial para legitimar a internação hospitalar indicada à apelada, decerto que eram aplicáveis ao caso a carência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 e a obrigatoriedade de cobertura das despesas médicas, na forma do inciso I do art. 35-C, da mesma Lei. IV. Manutenção da condenação do Plano de Saúde apelante ao custeio da internação hospitalar e realização de procedimento cirúrgico em favor do apelado, bem como de outras despesar médicas necessárias ao restabelecimento da sua saúde. V. Nesse sentir, de fato, na hipótese em exame ocorreu patente falha na prestação dos serviços da apelante a ensejar sua responsabilização objetiva na compensação do abalo moral configurado. VI. Diante das peculiaridades do caso concreto, entende-se que a indenização por danos morais deve ser mantida em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que se mostra compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. VII. Apelo conhecido e desprovido. Unanimidade. (TJ-MA - AC: 00403375320158100001 MA 0299142019, Relator: RAIMUNDO JOSÉ BARROS DE SOUSA, Data de Julgamento: 03/02/2020, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2020) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a Apelante cometeu ato ilícito ao recusar a internação da Apelada para realização do procedimento cirúrgico de curetagem nas dependências do nosocômio Hospital Guarás, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), na medida em que exigiu prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias), quando, na verdade, diante do grave quadro clínico da paciente, o tratamento reclamava atendimento de urgência. 3. É reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo emocional, psicológico e com a saúde debilitada. 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa. 5. Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Apelação conhecido e não provida. (TJ-MA - AC: 00482940820158100001 MA 0285212018, Relator: LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO, Data de Julgamento: 27/06/2019, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2019) No que se refere ao quantum indenizatório, nada obstante a legislação não estabelecer critérios objetivos, a fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade, já reconhecida pela Suprema Corte (AI 455846 RJ, Rel. Min. Celso de Mello, julg. 11/10/2004, DJ 21/10/2004): reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais; e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem, é claro, implicar enriquecimento indevido ao ofendido. De outro turno, a doutrina e a jurisprudência têm elencado alguns parâmetros para determinação do valor da indenização, dentre os quais destaco o porte econômico e o grau de culpa (se houver) do ofensor, gravidade e repercussão da lesão, e o nível socioeconômico e o comportamento da vítima. Na espécie, observo que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) revela-se proporcional e razoável ao caso, haja vista a prova da negativa da internação em caso de emergência. Vejamos o entendimento desta E. corte em casos análogos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE IDOSO EM UTI. COMPROVADA EMERGÊNCIA NO QUADRO DE SAÚDE. DISPENSABILIDADE DE PERÍODO DE CARÊNCIA. CONSTRANGIMENTO CARACTERIZADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DANOS MORAIS QUE ATENDEM AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. 1) É fato incontroverso que o Apelado, por se encontrar em estado grave de saúde, necessitou de internação em UTI em caráter de urgência, conforme relatório médico acostado aos autos. 2) O apelado negou o requerimento do apelante, sob a justificativa de necessidade de cumprimento de período de carência para internação. 3) Já é entendimento pacificado pelo STJ, por meio da súmula 597, que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 4) A indenização fixada pelos danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade; 5) Recurso conhecido e desprovido. (ApCiv 0801587-36.2021.8.10.0001, Rel. Desembargador (a) TYRONE JOSE SILVA, 7ª CÂMARA CÍVEL, DJe 21/05/2023) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ENUNCIADO 03 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO RECONHECIDA. APELO DESPROVIDO. I - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. II - A cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde merece temperamento, desde que se esteja diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. Precedentes do STJ. III - Nos termos do Enunciado nº 302 da Súmula de jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". IV - A injusta recusa de cobertura de seguro saúde gera direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. V - Considerando-se as peculiaridades e os aspectos fáticos da espécie, o valor dos danos morais fixados em 6.000,00 (seis mil reais) deve ser mantido, porquanto ajustado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. VI - Os juros de mora, nas indenizações por dano moral, devem incidir a partir da citação, eis que se trata de relação contratual, e a correção monetária para atualização do dano moral observa o que prescreve a Súmula 362 do STJ (data do arbitramento). VII - Apelação desprovida, de acordo com o parecer ministerial. (ApCiv no AI 011428/2013, Rel. Desembargador (a) MARCELO CARVALHO SILVA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, julgado em 22/05/2018, DJe 06/06/2018) Por fim, tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora referentes ao dano moral devem incidir a partir da data da citação. Já a correção monetária, na indenização por dano moral, incide desde a data do arbitramento (Súmula 362, STJ).
Diante do exposto, de acordo com o parecer Ministerial, NEGO PROVIMENTO ao apelo, mantendo integralmente a sentença recorrida. É como voto. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA. Relator Substituto