Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO(A): JOSÉ MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO OAB/MA5715-A RECORRIDO/AUTOR: ROBERTO DOS SANTOS BRAGA ADVOGADO(A): RENATO RIBEIRO RIOS - OAB/MA12215-A RELATORA: JUÍZA CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE ACÓRDÃO Nº 464/2023-2 SÚMULA DO JULGAMENTO: PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INAPLICABILIDADE – RESP 1.285.483/PB – 2ª SEÇÃO DO STJ – SÚMULA 608/STJ – CÓDIGO CIVIL – FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DISCUSSÃO – FATOS - SENTENÇA. “Trata-se de Ação de Indenização ajuizada por ROBERTO DOS SANTOS BRAGA em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, na qual a parte autora afirma que é participante de plano de saúde administrado pela ré, e que é portador de “HIPERMETROPIA ATÉ GRAU 6,0 DE, COM OU SEM ASTIGMATISMO ASSOCIADO COM GRAU ATÉ 4,0 DC. Assevera que recebeu recomendação médica no sentido de que fosse submetido a tratamento cirúrgico com realização de procedimento denominado “Delaminação Corneana com Fotoablação Estromal (Lasik) Cod: 30304105”, em ambos os olhos”, e que a CASSI negou autorização para realização da cirurgia, sob a justificativa de que o evento “não consta na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano do Autor”.” SENTENÇA – ID. 21476729 “(...)
Acórdão - SEGUNDA TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL DE SÃO LUÍS/MA SESSÃO VIRTUAL 07 DE FEVEREIRO DE 2023 RECURSO Nº 0801256-81.2022.8.10.0013 ORIGEM: 8º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO RECORRENTE/
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão veiculada nesta ação para RATIFICAR a liminar CONCEDIDA quanto a autorização do tratamento, com o custeio das despesas dele decorrentes (tratamento cirúrgico com realização de procedimento denominado “Delaminação Corneana com Fotoablação Estromal (Lasik) Cod: 30304105”, em ambos os olhos). Condeno, ainda a requerida, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, acrescidos de juros de 1% ao mês, e correção monetária pelo INPC, ambos a partir dessa data..” PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. Não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame. Entendimento consolidado pela 2ª Seção (Segunda e Terceira Turmas) do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.285.483 – PB). Há inclusive verbete sumular a respeito (608/STJ). Nada obstante a não observância das regras do Estatuto Consumerista, aplicáveis ao caso os princípios da função social do contrato e da boa-fé (arts. 421 e 422, ambos do CCvil). FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ART. 421, CCIVIL). No escólio de Cristiano Chaves, Luciano Figueiredo; Marcos Ehrhardt Júnior e Wagner Inácio (Código Civil para concursos; edit JusPODVM; 3ª EDIÇÃO; 2015; p. 451)“A função social, hoje presente em todos os direitos subjetivos por força da cláusula geral do art. 187, determinando que o contrato vá além dos limites pessoais, de modo a que toda avença respeite as expectativas sociais que sobre ela pesam. Isto é possível a partir do momento em que as partes compreendem que a sociedade aguarda de cada acordo o cumprimento correto e a tempo, que cada acordo alcance seus efeitos normais”. ENUNCIADO 23 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”. BOA-FÉ – ENUNCIADO 26 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes”. INTERPRETAÇÃO. Nos contratos de adesão a interpretação deve ser sempre em favor daquele que adere. Segundo o Enunciado 167 da III Jornada de Direito Civil: “Com o advento do Código Civil de 2002, houve forte aproximação principiológica entre esse Código e o Código de Defesa do Consumidor no que respeita à regulação contratual, uma vez que ambos são incorporadores de uma nova teoria geral dos contratos”. EREsp 1.889.704- SP. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do EREsp 1889.704-SP, reafirmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, em regra, é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Consubstanciada na negativa do procedimento solicitado. CASUÍSMO – PARTE UM. “PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTO. MÉTODO PARA REALIZAÇÃO ALEGADAMENTE NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. Não havendo exclusão contratual para o tratamento da moléstia que vitima o segurado, e não há, basta que se leia o contrato, não parece razoável que a operadora de plano de saúde escolha o método pelo qual dita cirurgia será realizada, privando a consumidora que paga religiosamente a mensalidade cobrada de recursos que lhe seja mais eficazes e que minimizem os efeitos colaterais danosos. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - RI: 10049191120168260016 SP 1004919-11.2016.8.26.0016, Relator: Danilo Mansano Barioni, Data de Julgamento: 30/06/2017, Sétima Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2017) [grifo nosso] CASUÍSMO – PARTE 2. “EMENTA: EMBARGOS DECLARATÓRIOS EM APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA RADICAL - INCONTINÊNCIA URINÁRIA DECORRENTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - COLOCAÇÃO DE ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - OMISSÃO - INOCORRÊNCIA - REJEIÇÃO. - Não configuradas as hipóteses previstas pelo artigo 1.022, incisos I, II e II, do Código de Processo Civil de 2015, a rejeição dos embargos declaratórios é medida que se impõe. (TJ-MG - ED: 10105140109825002 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 24/01/2018, Data de Publicação: 30/01/2018) [grifo nosso] TABELA GERAL DE AUXÍLIO – TGA. A mera ausência de previsão expressa na Tabela Geral de Auxílio – TGA não deve prevalecer como justificativa para a negativa. Nesse sentido já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão: “Não deve prevalecer o entendimento segundo o qual a recusa para a cobertura de exame de que necessitou o associado (Angiotomografia Venosa de Crânio) ampara-se no fato de que este não está incluso na Tabela Geral de Auxílio -TGA, que compõe os termos contratuais celebrados entre as partes em 1997, antes da vigência da Lei nº 9.656 /98 (Lei Geral de Plano de Saúde), o que constitui motivo apto a dar ensejo à reparação por danos morais, na medida em que o paciente restou frustrado em sua justa expectativa de ver coberto o procedimento para resolução de sua enfermidade.” (Apelação Cível n. 00521057320158100001 MA 0146762019; Relator: RICARDO TADEU BUGARIN DUAILIBE, Data de Julgamento: 24/06/2019, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/07/2019 00:00:00). DIREITO À SAÚDE – CARÁTER DE FUNDAMENTALIDADE. Ensina-nos Marcelo Novelino (Curso de Direito Constitucional; Edit. JusPODIVM; 10ª edição; 2015; p. 882): “Por ser indissociável do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, o direito à saúde possui um caráter de fundamentalidade que o inclui, não apenas dentre os direitos fundamentais sociais (CF, art. 6º), mas também no seleto grupo de direitos que compõem o mínimo existencial.” DANO MORAL. A conduta da Demandada transcendeu o mero aborrecimento na medida em que desrespeitou o princípio da boa-fé objetiva, haja vista ofensa à proteção ao direito à saúde. Conduta apta a gerar danos morais indenizáveis nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal, arts. 186 e 927 do Código Civil. Como bem preleciona Maria Celina Bodin de Moraes (Danos à Pessoa Humana; editora Renovar; 2003; p; 31): “em sede de responsabilidade civil, e, mais especificamente, de dano moral, o objetivo a ser perseguido é oferecer a máxima garantia à pessoa humana, com prioridade, em toda e qualquer situação da vida social em que algum aspecto de sua personalidade esteja sob ameaça ou tenha sido lesado.” Uma vez configurado, a indenização deve ser fixada com moderação e razoabilidade, observando as peculiaridades de cada lide, o que ocorreu no caso em exame. QUANTUM DO DANO MORAL FIXADO NA SENTENÇA. O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido. Valor estabelecido na sentença de R$ 3.000,00 (três mil reais) que atende os parâmetros acima delineados. RECURSO. Conhecido e improvido. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. MULTA. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. SÚMULA de julgamento que, nos termos do art. 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95, serve de acórdão. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, DECIDEM os Excelentíssimos Senhores Juízes integrantes da SEGUNDA TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL DE SÃO LUÍS/MA, por UNANIMIDADE, em conhecer do recurso interposto pela parte Requerida e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. Votaram, além da Relatora, os Excelentíssimos Juízes de Direito MÁRIO PRAZERES NETO (membro) e LAVÍNIA HELENA MACEDO COELHO (substituindo o Exmo. Sr. Juiz de Direito TALVICK AFONSO ATTA DE FREITAS - Portaria CGJ n. 1699 de 5 de maio de 2022). São Luís, data do sistema. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE Relatora RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.