Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Apelante: GEAP-AUTOGESTÃO EM SAUDE Advogados: Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF 24.923) e Marcello Roger Rodrigues Teles (OAB/DF 48.613)
Apelado: MARIO CELSO REIS DE ALMEIDA Advogado: Raimundo Joao Rodrigues Filho (OAB/MA 23.243-A) Relator: Desembargador JOSÉ EULÁLIO FIGUEIREDO DE ALMEIDA Decisão Monocrática: EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE (AUTOGESTÃO). NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA URGENTE (NEFROLITOTOMIA). DEMORA INJUSTIFICADA QUE EQUIPARA-SE À RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 608/STJ. INAPLICABILIDADE MITIGADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1.Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação Cominatória. 2. A sentença. O juízo de base confirmou a tutela de urgência, que determinara à operadora a autorização de cirurgia de nefrolitotomia percutânea e retirada/implante de cateter duplo J, e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, em razão da demora na autorização de procedimento para paciente idoso, com risco de infecção do rim. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A controvérsia consiste em analisar (i) se houve demora excessiva para autorizar cirurgia em paciente de alto risco; e (ii) se tal conduta gera dano moral in re ipsa e (iii) se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. Entidade de autogestão deve observar a boa-fé objetiva (art. 422, CC) e a função social do contrato, mormente em face da vulnerabilidade do beneficiário. 2. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico equivale à recusa indevida de cobertura, configurando falha na prestação do serviço e ato ilícito (art. 186, CC). 3. A recusa ou atraso indevido de cobertura médica agrava a situação de aflição psicológica do paciente, configurando dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero dissabor. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta da operadora e à condição do paciente, alinhando-se aos precedentes desta Corte e do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. Apelação conhecida e não provida. Tese de julgamento: A demora excessiva e injustificada na autorização de procedimento cirúrgico, essencial a paciente idoso e em situação de vulnerabilidade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Tal conduta, ao violar a boa-fé objetiva (art. 422, CC) e o direito fundamental à saúde, equipara-se à recusa indevida de cobertura, configurando ato ilícito e ensejando a reparação por danos morais in re ipsa, cujo valor arbitrado na origem (R$ 10.000,00) foi mantido por se revelar proporcional e razoável.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação Cível nº 0809058-69.2022.8.10.0001
Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP-AUTOGESTÃO EM SAUDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Processo nº 0809058-69.2022.8.10.0001) ajuizada por MARIO CELSO REIS DE ALMEIDA, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fundamento nos artigos 5º, 196 e 199 da Constituição Federal, artigos 294, 300, 537, 355, 369 e seguintes do Código de Processo Civil, artigos 6º, 51 e 84 do Código de Defesa do Consumidor, artigos 186 e 927 do Código Civil, e artigos 71 do Estatuto do Idoso e 1.048 do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para: 1. Rejeitar as preliminares de ilegitimidade passiva da GEAP e do UDI Hospital, nos termos do artigo 7º, parágrafo único, do CDC. 2. Manter a tutela de urgência concedida (ID 61725964), determinando que a GEAP Saúde autorize e custeie, em hospital conveniado, os procedimentos cirúrgicos (retirada do cateter duplo J, nefrolitotomia percutânea e implante de novo cateter duplo J), sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a 30 dias. 3. Tornar definitiva a tutela, condenando a GEAP a autorizar e custear integralmente o procedimento, incluindo honorários médicos, assegurando a preservação da saúde do autor. 4. Condenar a GEAP ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 5. Deferir a gratuidade de justiça ao autor e à ré, nos termos do artigo 98 do CPC e Lei n.º 1.060/50. 6. Deferir a prioridade processual, nos termos do artigo 71 do Estatuto do Idoso e artigo 1.048 do CPC. 7. Deferir a inversão do ônus da prova em favor do autor, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC. 8. Condenar a GEAP ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. 9. Extinguir a ação em relação ao UDI Hospital na ação principal, sem prejuízo de eventual ação regressiva pela GEAP, nos termos do contrato entre as partes.”. Em suas razões recursais (ID 157863584), a apelante GEAP sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por aplicação indevida do Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do STJ, por se tratar de entidade de autogestão. No mérito, alega a ausência de ato ilícito, afirmando que não houve negativa de cobertura, mas sim o cumprimento dos prazos regulamentares da ANS para análise de procedimento solicitado em caráter eletivo. Defende, ainda, a inocorrência de danos morais, tratando-se de mero aborrecimento ou, no máximo, de legítima interpretação contratual. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório. Regularmente intimado, o apelado apresentou contrarrazões (ID 158309117), refutando as teses recursais. Argumentou que a Súmula 608/STJ não é absoluta e deve ser mitigada diante da vulnerabilidade do beneficiário e da abusividade da conduta. Defendeu que a demora injustificada na autorização de procedimento urgente equivale à recusa e que o dano moral é in re ipsa, sendo o valor de R$ 10.000,00 proporcional. Requereu o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. Deixo de encaminhar os autos à Douta Procuradoria-Geral de Justiça, porquanto a matéria versa sobre direitos eminentemente privados e disponíveis, não se enquadrando nas hipóteses de intervenção obrigatória (art. 178, CPC). Tal medida observa a orientação firmada pelo Conselho Nacional de Justiça, que, no bojo do Relatório de Inspeção Ordinária nº 0000561-48.2023.2.00.0000 (que culminou no Pedido de Providências n.º 0004493-44.2023.2.00.0000), constatou que o mencionado órgão, por reiteradas vezes, tem se pronunciado pela falta de interesse em se manifestar por se tratar de direito privado disponível. Essa diretriz, acolhida pela Presidência desta Corte por meio da CIRC-GP-772024, prestigia os princípios constitucionais da celeridade e da economia processual. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Analisados, decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso merece ser conhecido. O presente recurso comporta julgamento monocrático, nos termos do art. 932, do Código de Processo Civil, uma vez que já há jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau. Inicialmente, é bem verdade que as disposições do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, por força do disposto na Súmula 608 do STJ, que prevê: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Entretanto, os negócios jurídicos de toda e qualquer ordem devem ser interpretados conforme a boa-fé e corresponder aos usos, costumes e práticas do mercado (art. 113, §1º, I, do CC), bem como, os contratantes são obrigados a guardar os princípios da probidade e boa-fé tanto nas tratativas quanto na execução contratual (art. 422 do CC) eticidade e o da sociabilidade. Ora, a condição de segurado do Apelado lhe garante o direito à assistência à saúde, o que inclui o custeio dos tratamentos hospitalares necessários à obtenção ou manutenção da qualidade de vida própria da dignidade humana que fundamenta a República Federativa do Brasil (art. 1º, III, da CF). Nessa perspectiva, o acervo probatório é robusto ao demonstrar que o apelado, paciente idoso, possuía indicação médica expressa para a realização da cirurgia e retirada do cateter em até 90 (noventa) dias, sob risco de calcificação e infecção (ID. 48801991). A operadora, ciente da urgência, conforme protocolos de ID. 48801992, procrastinou a autorização, forçando o beneficiário a buscar a tutela jurisdicional para garantir o tratamento. Tal demora para autorização do procedimento cirúrgico indicado, ainda mais quando se está diante de um paciente idoso, sob risco de calcificação e infecção do rim (ID. 48801991), não só compromete o equilíbrio da relação jurídica, frustrando a legítima expectativa da segurada em receber o tratamento de que necessita, como também agride a dignidade da pessoa humana, situação atentatória à própria Constituição Federal, aniquilando também o escopo maior do próprio contrato, que é a proteção da vida. Nesse sentido, a demora injustificada da operadora de plano de saúde na autorização de procedimento prescrito pelo médico é abusiva e caracteriza ato ilícito passível de indenização, conforme acertadamente pontuado pelo Juízo a quo. A propósito, esse é o entendimento do Tribunal de Justiça do Maranhão em casos semelhantes: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiário, confirmando a tutela antecipada para autorizar a realização de exame de eletroneuromiografia de membros inferiores, e condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da demora injustificada na autorização do procedimento necessário para cirurgia decorrente de acidente veicular. II. Questões em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização do exame médico configura ato ilícito indenizável; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais é proporcional à extensão do dano. III. Razões de Decidir. 3. A operadora do plano de saúde não autorizou o exame solicitado em 4/4/2023, tendo-o feito apenas em 30/10/2023, e somente em virtude de decisão liminar, ultrapassando e muito o prazo de 21 dias úteis fixado pela Resolução ANS nº 566/2022, art. 3º, XIII, configurando atraso injustificável e conduta ilícita nos termos do art. 186 do CC. 4. A necessidade do exame estava diretamente vinculada à realização de cirurgia após acidente veicular (motocicleta), sendo inegável a urgência e relevância do procedimento para a saúde do Apelado. 5. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa ou demora injustificada na cobertura de procedimentos médicos por plano de saúde enseja o dever de indenizar por danos morais, especialmente diante da fragilidade do paciente (REsp 735.168/RJ; AgRg nos EDcl no REsp 1.169.523/RJ). 6. A indenização fixada em R$ 10 mil observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e a reprovabilidade da conduta da operadora (CC, art. 944), não se prestando ao enriquecimento ilícito. IV. Dispositivo e Tese. 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese: A demora injustificada da operadora de plano de saúde na autorização de procedimento médico indicado por profissional habilitado caracteriza ato ilícito indenizável. O descumprimento dos prazos estabelecidos pela ANS para cobertura de procedimentos enseja responsabilidade civil, ainda que não haja negativa formal expressa. (ApCiv 0841122-98.2023.8.10.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO SERGIO VELTEN PEREIRA, QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 08/05/2025) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS HOSPITALARES. DESCUMPRIMENTO DE PRAZO REGULAMENTAR DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica quanto à necessidade de determinado tratamento ou insumo hospitalar, devendo garantir a cobertura do procedimento indicado pelo profissional responsável pelo paciente. II. Restou comprovado nos autos que o autor, idoso de 77 anos, diagnosticado com câncer de cólon invasivo, aguardou por quase três meses a autorização integral de sua cirurgia e dos materiais prescritos, somente obtendo a liberação completa após concessão de liminar judicial, o que configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço. III. Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, a operadora de saúde deveria ter analisado o pedido médico no prazo máximo de 21 dias úteis, prazo que não foi observado, impondo ao beneficiário sofrimento indevido e risco à sua saúde. IV. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a demora indevida na autorização de tratamento essencial a paciente em estado de vulnerabilidade configura dano moral passível de reparação, independentemente da comprovação de agravamento da doença. V. O valor arbitrado para os danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo ao critério bifásico de fixação do quantum indenizatório. VI. Recurso desprovido, acompanhando o parecer ministerial. (ApCiv 0812712-93.2024.8.10.0001, Rel. Desembargador(a) EDIMAR FERNANDO MENDONCA DE SOUSA, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 13/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA URGENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I – CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais à segurada, em razão da demora injustificada na autorização de cirurgia urgente para tratamento de adenocarcinoma de pulmão. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a demora na autorização de cirurgia de urgência configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço; (ii) verificar se há dano moral indenizável decorrente da referida conduta da operadora do plano de saúde. III – RAZÕES DE DECIDIR. 3. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ. 4. A operadora do plano de saúde tem o dever de autorizar, com urgência, procedimentos médicos imprescindíveis ao tratamento de doenças graves, não podendo postergar uma cobertura sem justificativa plausível. 5. A demora injustificada na solicitação de cirurgia violou o direito fundamental à saúde e à dignidade do beneficiário, configurando negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço. 6. A jurisprudência do STJ confirma que a recusa indevida ou a demora injustificada na cobertura de procedimentos médicos essenciais configura dano moral in re ipsa, dispensando a prova do abalo sofrido pelo paciente. 7. O indenizatório quântico de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença se mostrar razoável e proporcional, não comportando redução. IV – DISPOSITIVO E TESE. 8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da reportagem, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Tese de julgamento: 1. "A demora injustificada na autorização de cirurgia de urgência pelo plano de saúde configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço." 2. "A recusa indevida ou a demora injustificada na cobertura de procedimentos médicos essenciais caracteriza dano moral in re ipsa." (ApCiv 0818512-39.2023.8.10.0001, Rel. Desembargador(a) LUIZ DE FRANCA BELCHIOR SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 09/04/2025) Destaca-se que é o entendimento do STJ de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial importa violação à dignidade da pessoa humana e enseja reparação moral, como se vê: “A recusa indevida de cobertura securitária em contrato de plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais.” (STJ, AgRg no AREsp 700.097/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva) Estando, pois, comprovada a responsabilidade da Apelante, esta deve responder pelos danos morais ocasionados ao Apelado, visto que, na hipótese em tela, as circunstâncias excederam o simples descumprimento contratual, afrontando a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, diante da falha na prestação de serviços, que gerou a sensação de angústia e dor, devido ao risco de agravamento do quadro de saúde do demandante, paciente idoso, sob risco de calcificação e infecção do rim (ID. 48801991). Assim, considerando esses parâmetros e o entendimento deste Tribunal de Justiça em casos semelhantes, mostra-se adequado e proporcional o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Em tais condições, conheço e nego provimento à apelação, nos termos da fundamentação supra. Por conseguinte, com relação aos honorários advocatícios, verifica-se que o magistrado os fixou corretamente atendendo aos critérios previstos no art. 85, §2º do CPC. Todavia, considerando a sucumbência recursal da Apelante, com fundamento no art. 85, § 11º, do CPC, fica majorada a verba honorária de 15% (quinze por cento) para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Em tempo, no sentido de prevenir a oposição de Embargos de Declaração, de natureza protelatória, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional aduzidas nos autos, “sendo desnecessária a pormenorização de cada dispositivo, haja vista a questão jurídica abordada e decidida” (RT 703/226, Min. Marco Aurélio) e C. STJ (AgRg no REsp 1.417.199/RS, Relª. Minª. Assusete Magalhães). Advertindo-se às partes que eventuais embargos para rediscutir questões já decididas, ou mesmo para prequestionamento, de natureza protelatória, ficam sujeitos à aplicação de multa, nos termos do art. 1.026, § 2º do CPC. Advirto as partes que a interposição de agravo interno manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente poderá ensejar a aplicação da multa prevista no § 4.º do art. 1.021 do CPC, situação caracterizada quando a insurgência pretende atacar decisão monocrática fundamentada em precedente firmado em sede de IRDR (arts. 927 e 985, CPC; AgInt no REsp 1718408/RJ, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 24/10/2019). Publique-se. Intimem-se e cumpra-se. São Luís/MA, data do sistema. Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Relator