Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO: PAULO ROBERTO VIGNA (OAB/SP 173477).
APELADO: PEDRO LUCAS DO ESPIRITO SANTO URT. ADVOGADO: ADAIAH MARTINS RODRIGUES NETO (OAB/MA 8336). PROC. DE JUSTIÇA: ORFILENO BEZERRA NETO RELATOR SUBSTITUTO: FERNANDO MENDONÇA. E M E N T A CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO. TEMA 1.069 DOS REPETITIVOS. TESE FIRMADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL. I. Recurso repetitivo 1.069 do STJ: “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. II. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (STJ - AgInt no REsp: 1886340/SP). III. Inexistem dúvidas justificadas quanto à alegação de caráter meramente estético do procedimento, tendo em vista que o médico assistente foi categórico em seu laudo quanto a lesões nas dobras cutâneas, decorrentes do processo de sudâmina e de infecções fúngicas de repetição. Além excesso cutâneo na parte interna do membros inferiores, dificultando a deambulação e a realização de atividades físicas. IV. Apelação desprovida, de acordo com o parecer Ministerial. D E C I S Ã O
Decisão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0807425-28.2019.8.10.0001 - PJE.
Trata-se de Apelação Cível interposta por Amil Assistência Médica Internacional S.A., em face da sentença do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Pedro Lucas do Espírito Santo Urt, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia reparadora em decorrência de flacidez nos membros inferiores, posterior à cirurgia bariátrica realizada pelo autor. Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese, que o procedimento requerido pelo autor possui caráter estritamente estético e, por isso, encontra-se excluído da cobertura obrigatória prevista na Lei nº 9.656/98, bem como no rol da ANS. Alega que a imposição de cobertura de tais procedimentos viola o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, acarreta ônus excessivo à operadora e afronta o princípio do ato jurídico perfeito. Aponta, ainda, a ausência de laudos técnicos e periciais que justifiquem a natureza reparadora do procedimento, o que teria ensejado cerceamento de defesa. Por fim, requer o provimento do recurso para que a demanda seja julgada totalmente improcedente, ou, subsidiariamente, que seja anulada a sentença para produção de prova pericial. Não foram apresentadas contrarrazões. A douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso merece conhecimento. De início, cumpre assinalar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932 do CPC-2015, bem como o que preceitua a Súmula nº 568 do STJ permitem ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já há entendimento dominante acerca do tema na jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores. Razão não assiste ao recorrente, conforme passa-se a demonstrar. A insurgência recursal funda-se, em síntese, na legalidade da negativa de cobertura diante da suposta natureza estética das intervenções e da inexistência de previsão contratual, além da inexistência de dano moral indenizável. Analisando o mérito, é incontroverso que a parte apelada foi submetida a cirurgia bariátrica, resultando em expressiva perda de peso e consequente excesso de pele e demais complicações, sendo-lhe indicadas cirurgias reparadoras por profissional habilitado, com vistas à restauração da saúde física e mental. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos médicos indicados como necessários por médico assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que estejam relacionados ao tratamento da doença coberta pelo contrato. Ademais, o Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ firmou a seguinte tese: “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”. O parecer Ministerial é convergente com esse entendimento, reconhecendo o caráter reparador dos procedimentos, diante das evidências de riscos à saúde e de prejuízos psicológicos da apelada, considerando abusiva a negativa de cobertura. Outrossim, a jurisprudência consolidada afasta a natureza meramente exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, não sendo válida, por si só, a recusa de cobertura com base em sua não inclusão. A Jurisprudência não destoa desta imposição legal, verbis: STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021). TJ/MA: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. JULGAMENTO DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA 1069. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA MITIGADA. ALTERAÇÃO INTRODUZIDA PELA LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. Nos termos do recente julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos nºs 1870834 e 1872321 (Tema 1069), a Segunda Seção do STJ estabeleceu que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. 2. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei Geral de Plano de Saúde (Lei nº 9.656/1998), estipulou no seu art. 10, § 13º a natureza exemplificativa mitigada do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não mais se tratando de rol taxativo. 3. Considerado que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessitou são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde. 4. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável, estando correta a sentença recorrida ao condenar a operadora a título de danos morais. 5. No tocante ao quantum indenizatório, deve ser mantida a condenação arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por atender as peculiaridades do caso concreto, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. 1ª e 2ª Apelações Cíveis conhecidas e improvidas. 7. Unanimidade. (ApCiv 0801951-13.2018.8.10.0001, Rel. Desembargador (a) RICARDO TADEU BUGARIN DUAILIBE, 5ª CÂMARA CÍVEL, DJe 19/10/2023)
Diante do exposto, de acordo com o parecer Ministerial, julgo monocraticamente nos termos do art. 932, CPC e, por analogia à Súmula nº 568 do STJ, nego provimento ao apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos. Advirto da aplicação da multa do art. 1.021, §4º, CPC, quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, pelo órgão colegiado, em decisão fundamentada, entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa, bem como sobre a imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional. Transcorrido o prazo recursal, certifiquem o trânsito em julgado e remetam à unidade jurisdicional de origem. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA Relator Substituto