Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0847826-64.2022.8.10.0001.
AUTOR: DAYANA MELINA SOUZA FERREIRA RIBEIRO Advogado do(a)
AUTOR: CLEUDESON SOUSA DE MIRANDA - MA6383
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98) Advogados do(a)
REU: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A SENTENÇA GUSTAVO FERREIRA RIBEIRO, menor impúbere, representado por sua genitora, DAYNA MELINA SOUZA FEREIRA RIBEIRO, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, ambos qualificados nos autos. Aduz, em síntese, que o Autor é beneficiário do plano de saúde da requerida e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar (Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicologia ABA, Fonoaudiologia). Relata que a HAPVIDA oferece apenas 30 minutos semanais de sessões terapêuticas convencionais, o que é insuficiente e inadequado, buscando tratamento no Instituto Casa Amor, clínica especializada em TEA, dependendo da cobertura do plano. Requer a concessão da tutela provisória para que a Requerida seja obrigada a autorizar e custear, em sua rede própria ou credenciada, todas as despesas decorrentes do tratamento do Transtorno do Espectro Autista, nos exatos limites da prescrição do médico assistente, ou, subsidiariamente, que o réu seja compelido, após o transcurso do prazo concedido, a custear de forma integral, contínua e ininterrupta, todas as despesas com o tratamento do infante no Instituto Casa Amor – clínica profissional, especializada no tratamento de TEA. No mérito, requer a confirmação da tutela provisória de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Decisão de ID 74648549 deferiu o pedido de tutela em parte antecipada. Contestação apresentada pela ré, ID 76562654, alegando, em síntese, que a HAPVIDA oferece atendimento adequado para TEA em sua rede credenciada, não havendo negativa de atendimento, e o tratamento está disponível na rede credenciada. Sustenta que o custeio em clínica não conveniada não é obrigatório e que não há ato ilícito que justifique danos morais. Pugna pela improcedência da ação. Réplica em ID 79868034, rebatendo os argumentos da Contestação. Intimidas a se manifestarem quanto à produção de novas provas, ambas as partes se manifestaram pelo julgamento antecipado da lide. Ressalto ainda, que, ao longo do processo, a parte autora noticiou diversas vezes o descumprimento da decisão liminar e este Juízo deferiu bloqueio de valores para custear o tratamento médico do autor. O plano de saúde requereu a reconsideração das decisões de bloqueio em inúmeros momentos, também interpôs agravo de instrumento, o qual foi desprovido (ID 118162979). Os autos foram feitos conclusos. É o relatório. Decido. Ressalte-se a existência de uma relação de consumo entre as partes, resultando na aplicação do Código de Defesa do Consumidor - CDC aos contratos de plano de saúde, consoante entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 469). Volvendo-se aos fatos, denota-se do feito que o Autor é beneficiário de plano de saúde junto à Requerida, no entanto, enfrentou dificuldades quanto à autorização de procedimento necessário ao tratamento multidisciplinar envolvendo o transtorno do espectro autista. Com efeito, o caso em apreço exige o exercício de ponderação entre os princípios ora em conflito, pois quando dois ou mais princípios emergem enquanto instrumentos solucionadores de um litígio, mas em direções antagônicas, faz-se necessária a análise dos princípios em embate e os respectivos valores protegidos. Portanto, resta claro que, no caso, deve prevalecer o princípio da dignidade humana, consubstanciado no direito à vida saudável. Isso porque, os documentos constantes dos autos, bem como toda narrativa da questão, informam que o autor é uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista com necessidade de acompanhamento pelo método ABA e demais terapias, necessárias para assegurar o direito da criança e acesso à qualidade de vida. O plano de saúde réu, em sua contestação, alega que oferece atendimento adequado para TEA em sua rede credenciada, não havendo negativa de atendimento, e que o tratamento está disponível na rede. No entanto, conforme observado nos autos pela parte autora, o plano de saúde se limita a disponibilizar apenas 30 (trinta) minutos semanais de sessão para cada terapia a que necessita e, ainda, sendo ofertado no seu plano terapêutico somente terapias convencionais, excluindo assim a psicoterapia pelo método ABA e demais terapias/tratamentos indicados pelo médico do requerente. Ressalto ainda que, no que pese deva ser dada preferência aos profissionais e clínicas da rede credenciada do plano de saúde, diante da obrigatoriedade de cobertura integral pelos planos de saúde das terapias multidisciplinares para acompanhamento do TEA, inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. Nesse sentido: ÓRGÃO JULGADOR: 6ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL nº 0001364-43.2018.8.17.2001
Apelante: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Apelado: T.C.M Juízo de Origem:Seção A da 20ª Vara Cível da Capital Relator:Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE ESPECIALIZADO E ADEQUADO. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CONVENIADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- 1.Preliminar de Carência de Ação. Embora a apelante alegue que não há nos autos documento que comprove a negativa, a apelada teve que recorrer ao Judiciário para obter o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, de maneira que não prospera a alegação do plano de saúde ora demandado. Preliminar Rejeitada. 2- Nos termos das teses fixadas no julgamento do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, que analisou a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. 3-A apelante não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de estabelecimentos habilitados para o tratamento integrado em local de fácil acesso ao agravado, indicado pelo médico assistente, nos métodos prescritos, impondo-se a manutenção da decisão apelada. 4-Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 5- Apelo Não Provido. ACÓRDÃO
Intimação - Juízo de Direito da 7ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 0001364-43.2018.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator, da ementa e das notas taquigráficas em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Recife, data conforme assinatura digital. Des. MÁRCIO AGUIAR Relator 12 (TJ-PE - AC: 00013644320188172001, Relator: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Data de Julgamento: 17/02/2023, Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC)). Destaca-se ainda que os documentos e alegações do requerido se limitam a garantir apenas cobertura mínima obrigatória, além do que a ré sequer menciona a existência de cláusula expressa no contrato prevendo a limitação de sessões apontada. O STJ entendeu que o tratamento multidisciplinar de TEA deve ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico, bem como que fora incluída pelo SUS por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Desse modo, existindo prescrição médica das referidas terapias para o tratamento multidisciplinar de autismo, entendo que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde, bem como a limitação de sessões da terapia. Veja-se que em recente julgado (REsp 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, j. em 2/2/2021, DJe 5/2/2021, 3ª Turma do STJ) foi pontuado que
trata-se de “[...] 15. hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto”. Citem-se ainda os julgados a seguir: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. ( REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023) 5. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.6. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2339903 SP 2023/0128019-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2023). Destaco que o profissional médico que acompanha o Requerente em seu tratamento, a priori, é a pessoa que maior lastro possui para diagnosticar a necessidade do paciente, não podendo esta ficar à mercê da burocracia e conveniência do plano de saúde. Com efeito, o requerente juntou laudos médicos que indicam a necessidade e essencialidade do procedimento para o tratamento do paciente, qual seja: a) terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial – 03 h (três horas) semanais; b) terapia ocupacional – 02 h (duas horas) semanais; c) fonoaudiologia – 03 h (três horas) semanais; d) psicomotricidade – 03 h (três horas) semanais; e) psicoterapia aba – 10 h (dez horas) semanais; f) psicopedagogia – 03 h (três horas) semanais e g) musicoterapia – 02 h (duas horas) semanais. Ressalto que, apesar deste juízo entender que, em regra, os tratamentos devem ocorrer em clínicas credenciadas, neste caso específico, em face da ausência de demonstração do réu de fornecimento dos tratamentos acima deferidos em rede conveniada, os referidos tratamentos continuarão com os profissionais que já o acompanham, em conformidade com cada prescrição do Médico Especialista, devendo o Requerido realizar pagamento aos representantes do Autor, mediante apresentação de notas fiscais. Acrescento ainda que, caso o plano de saúde demonstre posteriormente a oferta dos tratamentos acima deferidos em rede conveniada, este Juízo promoverá a mudança para a rede credenciada, em prazo razoável para migração. Destaca-se que a negativa de autorização pela Ré ou limitação no fornecimento do tratamento necessário ao Requerente, a despeito da obrigação do dever de prestação dos serviços de saúde, bem garantido constitucionalmente, gera ao Requerente dano material, efetivamente comprovado no processo, além de inconteste abalo moral.
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES para: a) confirmar a liminar deferida que obriga o réu HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA para que mantenha o custeio dos tratamentos pleiteados, quais sejam: a) terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial – 03 h (três horas) semanais; b) terapia ocupacional – 02 h (duas horas) semanais; c) fonoaudiologia – 03 h (três horas) semanais; d) psicomotricidade – 03 h (três horas) semanais; e) psicoterapia aba – 10 h (dez horas) semanais; f) psicopedagogia – 03 h (três horas) semanais e g) musicoterapia – 02 h (duas horas) semanais; seguindo as exatas especificações médicas que lhe sejam apresentadas, inclusive no tocante à quantidade de sessões e ao respectivo tempo de duração; b) aplicar a multa estabelecida na decisão de ID 93816813, em seu patamar máximo (R$ 150 mil reais), em razão da flagrante desobediência à ordem judicial; c) condenar o requerido a pagamento em favor da parte Autora, a título de danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo incidir juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contabilizados a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da sentença. Condeno ainda o Requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, estes últimos calculados à base de 20% (vinte por cento) do valor da condenação. Após o trânsito em julgado, arquivem-se com as necessárias cautelas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Luís (MA), na data da assinatura eletrônica. THADEU DE MELO ALVES Juiz de Direito funcionando na 7ª Vara Cível de São Luís Portaria-CGJ 240 de 14 de janeiro de 2025