Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
EMBARGANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.
APELADO: Banco do Brasil S.A. EMBARGADA: Adriana Tereza Sousa de Cavalho. ADVOGADOS: Gustavo Sauáia, OAB/MA 6.600, Haroldo G. S. Filho, OAB/MA 5.078. RELATOR: DESEMBARGADOR ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO Ementa: Direito Civil e Processual Civil. Embargos de declaração. Plano de saúde. Entidade de autogestão. Negativa de cobertura de home care. Dano moral. Ausência de omissão. Recurso desprovido. 1. Os embargos de declaração possuem função integrativa e não se prestam à rediscussão do mérito da causa, sendo cabíveis apenas nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC. 2. Inexiste omissão quando o acórdão enfrenta de forma suficiente a matéria controvertida, ainda que não mencione expressamente todos os dispositivos legais invocados pelas partes. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente quando há prescrição médica e risco à saúde do paciente, configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil. 3. O tratamento em regime de home care constitui desdobramento da internação hospitalar, sendo de cobertura obrigatória quando indicado por profissional habilitado. 4. Ainda que se trate de entidade de autogestão, subsistem os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, impondo o dever de garantir assistência adequada à saúde do beneficiário. 5. A recusa injustificada de cobertura em contexto de grave enfermidade caracteriza dano moral indenizável, diante da aflição e do risco imposto ao paciente. 6. O rol da ANS possui natureza mitigadamente taxativa, não podendo ser utilizado para restringir tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde. 7. Embargos de declaração rejeitados. Decisão (ACÓRDÃO): Os Senhores Desembargadores do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, decidem, por unanimidade, em conhecer e rejeitar os embargos opostos, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento, além do signatário, o Excelentíssimo Senhor Desembargador José Jorge Figueiredo dos Anjos e a Excelentíssima Senhora Juíza de Direito Lucimary Castelo Branco, convocada para atuar em Segundo Grau. São Luís/MA, registrado e datado pelo sistema. Desembargador Antônio José Vieira Filho Relator RELATÓRIO
Acórdão - Quarta Câmara de Direito Privado SALA DA SESSÃO VIRTUAL DO DIA 14.05.2026 A 21.05.2026 EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822985-10.2019.8.10.0001
Trata-se de embargos de declaração opostos pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI em face de acórdão proferido por esta Colenda Câmara que, ao apreciar as apelações interpostas nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por BENEDITO LAURINDO DE MORAES NETO, posteriormente sucedido por ADRIANA TEREZA SOUSA DE CARVALHO, em face da própria CASSI e de VIDAS RESGATE E HOME CARE LTDA, negou provimento ao recurso da operadora de plano de saúde e deu provimento ao apelo da empresa prestadora de serviços, para reconhecer sua ilegitimidade passiva quanto à condenação por danos morais, mantendo, no mais, a sentença de primeiro grau, com a condenação exclusiva da CASSI ao pagamento de indenização por danos morais em favor dos herdeiros do autor. A demanda originária versa sobre negativa de cobertura de tratamento em regime de internação domiciliar (home care 24 horas), prescrito ao paciente BENEDITO LAURINDO DE MORAES NETO, o qual apresentava quadro clínico grave, sendo portador de mal de Parkinson, hidrocefalia, sepse pulmonar, transtorno bipolar, estado de decorticação e pleurostomia, circunstâncias que evidenciavam a necessidade de cuidados contínuos e especializados, conforme indicação médica expressa. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais, posteriormente ajustada pelo acórdão para recair exclusivamente sobre a CASSI, afastando-se a responsabilidade da empresa de home care. Irresignada, a CASSI opôs embargos de declaração sustentando, em síntese, a existência de omissão no acórdão quanto à aplicação dos dispositivos da Lei nº 9.656/98, notadamente no que se refere à ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento de home care, à inexistência de ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil, bem como à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Aduziu, ainda, a necessidade de manifestação expressa acerca de dispositivos legais e constitucionais, com vistas ao prequestionamento da matéria para eventual interposição de recursos excepcionais. Apresentadas contrarrazões, a parte embargada pugnou pela rejeição do recurso, ao argumento de inexistirem quaisquer vícios no acórdão embargado, sustentando tratar-se de tentativa de rediscussão do mérito, com caráter meramente protelatório. É o relatório. AJ04 VOTO De antemão, observo que o presente recurso de embargos de declaração preenche os requisitos processuais correlatos de admissibilidade, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento. Todavia, embora formalmente cabível, o recurso não merece prosperar. Os embargos de declaração, conforme preceitua o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, constituem instrumento de integração do julgado, sendo cabíveis exclusivamente quando presentes obscuridade, contradição, omissão ou erro material. Não se prestam, portanto, à rediscussão do mérito da causa, tampouco à reapreciação de fundamentos já devidamente enfrentados pelo órgão julgador, sendo inadmissível sua utilização como sucedâneo recursal com o propósito de reformar a decisão embargada. No caso em análise, a embargante pretende, sob o pretexto de existência de omissão, rediscutir matéria amplamente examinada por este Colegiado, especialmente no que concerne à obrigatoriedade de custeio do tratamento em regime de home care, à configuração da responsabilidade civil e à aplicabilidade dos princípios contratuais e consumeristas. Cumpre registrar, de forma enfática, que o acórdão embargado enfrentou, de maneira clara, coerente e suficiente, todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, não havendo qualquer lacuna a ser suprida. Com efeito, é incontroverso nos autos que o paciente BENEDITO LAURINDO DE MORAES NETO era portador de quadro clínico gravíssimo, acometido por mal de Parkinson, hidrocefalia, sepse pulmonar, transtorno bipolar, estado de decorticação e pleurostomia, circunstâncias que evidenciam situação de extrema vulnerabilidade e risco à vida, sendo inequívoca a necessidade de assistência contínua em regime de home care 24 horas, conforme expressa prescrição médica. Nesse contexto, revela-se absolutamente pertinente e juridicamente correta a fundamentação adotada no acórdão recorrido, a qual se encontra em plena consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Não é demasiado consignar que é do médico que faz o acompanhamento do paciente a competência para prescrever o tratamento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde, escudada em argumentos contratuais, substituir, ou mesmo limitar, a terapêutica prescrita por profissional habilitado. “Cediço que, como regra, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017).” Na mesma linha de raciocínio, a terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, no julgamento do REsp nº 2017759, que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica. Ressalte-se, ainda, a absoluta prevalência dos direitos fundamentais à vida e à saúde, conforme igualmente destacado: “direitos à vida e à saúde, os quais são direitos públicos subjetivos invioláveis, devem prevalecer sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada, motivo pelo qual resta caracterizada a injusta negativa do plano de saúde, sendo correto o deferimento da tutela antecipatória nos termos da decisão recorrida.” No que tange à alegação de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, também não assiste razão à embargante, pois, ainda que se trate de entidade de autogestão, subsistem os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Segundo o Enunciado nº 608, da Súmula do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nas demandas que envolvam planos de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial. Ademais, restou devidamente demonstrado pelo relatório médico o frágil estado de saúde do paciente e a necessidade de home care 24h, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica domiciliar. No tocante à alegação de ausência de previsão no rol da ANS, igualmente não merece acolhida, haja vista o entendimento consolidado acerca da taxatividade mitigada, sobre o tema, colaciona-se integralmente: “Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Home care. Negativa de cobertura manifestada pela operadora que não se justifica. Desnecessidade de previsão no rol da ANS, pois o atendimento domiciliar na modalidade home care constitui substituto à internação hospitalar, sendo devida cobertura aos procedimentos que seriam prestados em caso de internação. Súmula 90 do TJSP. Divergência acerca da necessidade de assistência de enfermagem. Laudo pericial que justificou adequadamente a necessidade da cobertura. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10029564520208260624 Tatuí, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 07/10/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2024)” E ainda: “Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. Não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente da paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24h/dia, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. As operadoras de planos de saúde apenas podem delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas necessários definidos pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida no tratamento. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS é exemplificativo, representando apenas uma cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, conforme jurisprudência do C. STJ e do E. TJDFT, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/98 não a obriga a tanto. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJ-DF 07440786320238070001 1948479, Relator.: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 21/11/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/12/2024)” Por fim, impõe-se a transcrição integral do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2532669 SP 2023/0395338-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2024)” Sobre o dano moral a negativa indevida de cobertura por parte de entidade de autogestão, ainda que não se submeta diretamente às normas do Código de Defesa do Consumidor, não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tampouco exonera a operadora do dever de indenizar quando sua conduta compromete direitos fundamentais do beneficiário, especialmente o direito à saúde e à vida. Nessa linha, a jurisprudência tem reconhecido que a recusa injustificada de procedimento essencial, sobretudo quando respaldado por prescrição médica e relacionado a patologia coberta, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável, por expor o paciente a sofrimento, angústia e insegurança incompatíveis com a dignidade humana. Nesse sentido, colaciona-se, na íntegra, o seguinte julgado: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME:
Trata-se de apelação cível interposta pela GEAP – Autogestão em Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de Antonia Balbina da Silva, condenando a ré a custear procedimento cirúrgico e materiais médicos, além de indenizar a postulante por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A apelante sustenta que o procedimento não possui cobertura no Rol da ANS, que seria taxativo, e que a negativa não configurou ato ilícito ou dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) determinar se a entidade de autogestão deve cobrir procedimento médico não expressamente previsto no Rol da ANS e (ii) verificar se a negativa de cobertura por parte da entidade de autogestão configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 2. A entidade de autogestão deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além dos ditames da Lei nº 9.656/98. 3. O instrumento contratual não exclui expressamente os procedimentos e insumos buscados judicialmente. 4. A doença em específico (coledocolitíase e colangite) integra a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), sendo de cobertura obrigatória nos termos da Lei nº 9.656/98, art. 10. 5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, conforme a Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não incluídos desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendações da CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 6. O médico assistente é quem detém as melhores condições para indicar os exames e tratamentos mais adequados para o paciente. 7. A recusa indevida de cobertura de procedimento por parte do plano de saúde caracteriza falha na prestação de serviço e gera sentimentos de aflição, angústia e frustração, configurando dano moral. 8. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando as circunstâncias do fato, a extensão do dano, a situação econômico-financeira do ofensor e do ofendido, bem como os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e preventiva. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 10. Contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão estão sujeitos aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como à Lei nº 9.656/98, ainda que não se aplique o Código de Defesa do Consumidor. 11. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos e procedimentos não listados, desde que comprovada a eficácia científica ou haja recomendação de órgãos competentes. 11. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial por plano de saúde, mesmo em entidades de autogestão, gera dano moral indenizável, dada a aflição e o risco à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º; Lei nº 9.656/98, art. 10 e § 13; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 422 e 423; CPC, arts. 85, § 2º e § 11, 176, 178, 240, 487, inc. I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020; STJ, AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020; STJ, REsp: 1765691 SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. em 06/10/2020, DJe 15/10/2020. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08044440920248205001, Relator: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 30/06/2025, Primeira Câmara Cível)” Dessa forma, resta inequívoco que a conduta da operadora, ao negar cobertura essencial, transcende o mero inadimplemento contratual, configurando ilícito apto a gerar reparação por danos morais. Diante desse robusto arcabouço jurídico, evidencia-se que o acórdão embargado não padece de qualquer vício, revelando-se os presentes embargos mero inconformismo da parte com o resultado do julgamento. Ante ao exposto, voto no sentido de rejeitar os embargos de declaração, mantendo incólume o acórdão recorrido. É como voto. Sessão Virtual da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão em São Luís, data e assinatura do sistema. Desembargador Antônio José Vieira Filho Relator