Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0821116-07.2022.8.10.0001.
AUTOR: LOURENCO CONRADO COSTA Advogado/Autoridade do(a)
AUTOR: MARCOS JORGE DOS SANTOS OAB/MA 12197
RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado/Autoridade do(a)
RÉU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO OAB/MA 11812-A SENTENÇA
Intimação - Juízo de Direito da 12ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Cuida-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) proposta por LOURENÇO CONRADO COSTA contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ = 29.309.127/0001-79), ambos qualificados nos autos. Em síntese, alega o autor ser beneficiário de plano de saúde ofertado pela requerida e ter necessitado, por ter sido diagnosticado com câncer de sítio primário desconhecido, com lesões secundárias na cabeça e coluna cervical, devendo submeter-se a exame a biópsia de material retirado da coluna cervical, com esperança de que fosse conclusivo para a localização do sítio primário, e assim fora feito porém, uma vez mais, sem sucesso, concluindo o referido exame em laudo provisório: “LESÕES ÓSSEAS LÍTICAS, ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO – CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO, COM IMUNOEXPRESSÃO DE CK7, CK8/18, TTF1 E CD 138”, “possibilidades de sítio de origem de neoplasia incluem pulmão e tireóide”, como se vê no laudo anexo, sendo então solicitado submeter-se a um exame denominado PET-CT, conforme indicação médica, sucedendo que, negou administrativamente por duas vezes, a requerida, sob a justificativa de que não houve o preenchimento do regramento das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, o que não corresponde à verdade. Ressalta-se que o requerente já se encontrava com o exame marcado para o dia 26.04.2022 e, em razão da negativa do plano de saúde, viu-se obrigado a realizar o pagamento antecipado exigido pelo Hospital São Domingos, único apto a realizar o exame nesta cidade, no valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), conforme comprovante anexo, a fim de garantir a sua vaga para a data referida, sendo a data de hoje (22.04.2022) o prazo final para o pagamento. Assim, requereu o julgamento procedente o pedido, para reconhecer a obrigação contratual da AMIL quanto ao fornecimento do exame de que o autor necessitava, com a fixação de indenização dos danos materiais, no valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), e também de danos morais pela dor sofrida pelo autor, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Com a inicial requereu os benefícios da justiça gratuita e apresentou rol de documentos e exames. Frise-se o fato de que nos presentes autos não houve pedido de tutela provisória formulado pela parte autora e que o exame marcado para o dia 26.04.2022, fora custeado pelo próprio autor, e não pela demandada apesar de se encontrar o autor com a mensalidade do seu plano de saúde em dia. Em contestação (ID nº 67386363), manifesta-se a parte demandada, impugnando a gratuidade da justiça pleiteada pelo autor e aduzindo, em síntese, no mérito que o procedimento solicitados pela parte autora, não possui cobertura no ROL da ANS, qual seja, PET-CT, contratualmente prevista, de exclusão de cobertura, dai ter a requerida, ao negar autorização, agido em conformidade com o que lhe permite a lei, isto é, no exercício regular de direito. Quanto ao dano moral, propriamente, afirma que esse não restou evidenciado, uma vez que, a Requerida em momento algum infringiu as disposições legais, nem as disposições da normatividade, não tendo cometido qualquer ato ilícito, pois a negativa do procedimento decorreu de fator legal e em consonância com o Rol da ANS. Com a defesa foram igualmente apresentados documentos. Oportunizado à demandante, manifestar-se acerca da contestação, requer o julgamento procedente do caso e a rejeição total das teses preliminares e de mérito. Intimada a parte autora para dizer de seu interesse na produção de provas adicionais, apenas entendeu necessária a juntada de algumas resoluções normativas e anexos. É o que competia relatar, pelo que passo a decidir. Rejeito a impugnação ao pedido da gratuidade de justiça pleiteado pela demandada e defiro ao autor os benefícios da gratuidade da justiça formulado, uma vez que a situação pela qual está passando não lhe favorece em nada, sabemos que as despesas para o tratamento de uma doença considerada grave é de elevado custo para qualquer pessoa. Inicialmente, oportuno registrar que, inexistindo necessidade de produção de provas, já que a matéria a ser discutida é eminentemente de direito, viável o julgamento antecipado da lide, ex vi do art. 355 do CPC. Assim e considerando que as partes são legítimas e estão bem representadas, bem como estão presentes as condições da ação e os pressupostos processuais positivos, ao tempo em que ausentes os negativos, passa-se à análise do mérito. A controvérsia, no caso presente, consiste em saber se há, por parte da operadora de planos de saúde demandada, obrigatoriedade de autorização do procedimento solicitado pela médica Rachel Jorge Dino Cossetti e, se a negativa pode dar ensejo a dano moral indenizável. Pois bem. Feito esse registro convém destacar que no caso sob análise, para solução da lide, não há dúvidas quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor no contrato firmado, consoante entendimento sedimentado pelo STJ na Súmula n.º 469, a qual possui a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. No caso sob análise, não há dúvidas quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor no contrato firmado, consoante entendimento sedimentado pelo STJ na Súmula n.º 608, a qual possui a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O demandante, que é cliente da operadora de plano de saúde, ora requerida, necessitou se submeter a um exame médico, o qual fora negado duas vezes pela Requerida, sob o argumento de que o procedimento pleiteado pelo autor não consta no rol de cobertura da ANS, não havendo, assim, a obrigatoriedade de autorização e custeio. Contudo, em que pese reconhecer a existência de requisitos para o procedimento requerido no Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução n.º 338), é forçoso rememorar que tal rol de procedimentos constitui, apenas, referência básica para cobertura assistencial mínima, conforme foi consolidado pela Lei nº. 14.307/2022; não é, portanto, restritiva e suficiente a justificar a negativa do procedimento. Ademais, o exame não advém de mero desejo do autor, mas de recomendação médica, tendo em vista o diagnóstico demonstrado nos autos. Outrossim, face ao artigo 8º do diploma processual civil pátrio, ao juiz caberá atender os fins sociais e às exigências do bem comum, a observância à dignidade da pessoa humana, além dos postulados normativos da proporcionalidade e razoabilidade. Tem-se, portanto, uma concepção substancial do devido processo legal, que visa, sobretudo, a harmonia deste. Logo, em consonância ao dispositivo, a negativa da realização do procedimento pela requerida por disposição contratual ou mesmo devido a interpretação literal da legislação vigente não se faz razoável, haja vista o bem maior tutelado, isto é, a vida. É imperioso destacar que os contratos de seguro de saúde, ainda que se estabeleçam pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem desprezar as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato, a fim de que haja a real garantia de proteção à saúde. Nesse contexto, o plano de saúde, por ser um contrato de adesão, bem como por estar relacionado a serviço essencial à pessoa humana, tutelando o direito à vida, não deve privilegiar unicamente o lucro, mas, sobretudo, o interesse do contratante, polo invariavelmente hipossuficiente na relação. Por conta disso, as suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor a teor do que preceitua o artigo 47 do CDC, in verbis: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Nesse sentido, segue o recente julgado do TJAP: CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 1) Não há que se falar em negativa de tratamento indicado pelo médico, como necessário à melhora da saúde do segurado, ainda que o medicamento não se encontre dentro do rol regulamentado pela Agência Nacional de Saúde - ANS, nomeadamente quando o referido rol é meramente exemplificativo e a negativa do plano de saúde implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 2) Apelo não provido. (TJ-AP - APL: 00491904120188030001 AP, Relator: Desembargador GILBERTO PINHEIRO, Data de Julgamento: 13/05/2021, Tribunal Assim, sendo a negativa baseada na exclusão do procedimento do rol da ANS, o único argumento de resistência, deve ser confirmada. Quanto ao dano moral, é de se dizer que, a atitude da empresa requerida afrontou, assim, princípio basilar das relações contratuais, a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, consubstanciada em negativa indevida, frustrando as expectativas da autora, aumentando a sensação de angústia e dor psíquica. O exame é considerado imprescindível para o inicio de um tratamento certo e a manutenção da sobrevida do autor, diante do diagnóstico de Câncer. Ademais, não se pode desconsiderar o parecer médico, carreado aos autos, e que indica a necessidade do exame PET-CT. Ora, como o autor honrou com todas as suas obrigações, quitando mensalmente as prestações, outra conduta não se esperaria da parte requerida, senão a de adimplir o seu compromisso em arcar com os custos necessários à saúde do segurado. Nesse contexto, diante da ilegalidade e da abusividade da conduta da Operadora de Plano de Saúde, imperioso se faz a confirmação das suas obrigações. DO DANO MORAL Requereu o autor, outrossim, indenização a título de danos morais, sob a alegação de que as duas negativas lhe causaram transtornos de ordem moral, pois além de já estar sofrendo dor física, ainda veio somar-se a tudo isso o abalo psicológico ao ver seu exame primordial para seu tratamento correto ser negado por duas vezes consecutivas. Assim, melhor sorte assiste ao autor quanto ao ressarcimento por dano moral, o qual está ínsito na negativa da operadora do plano de saúde, de modo que provada tal negativa, com a farta documentação juntada aos autos, assim também se encontra o dano moral sofrido. Acerca da prova do dano moral, Sergio Cavalieri Filho (Programa de responsabilidade civil, 10. ed., São Paulo: Atlas, 2012, pág. 97), discorre que “Seria demasia, algo até impossível, exigir que a vítima comprove a dor, a tristeza ou a humilhação através de depoimentos, documentos ou perícia; não teria ela como demonstrar o descrédito, o repúdio ou o desprestígio através dos meios probatórios tradicionais, o que acabaria por ensejar o retorno à fase da irreparabilidade do dano moral em razão de fatores instrumentais". Isto posto, constato que a negativa de cobertura imediata configura conduta ilícita da parte requerida, com consequente constituição de prejuízo, que supera o mero dissabor, vivido pelo autor. Assim, reconhecida a ilicitude da conduta da demandada, o nexo de causalidade e dano moral passo a sua quantificação. DO QUANTUM INDENIZATÓRIO Quanto à fixação do quantum debeatur a título de dano moral,
trata-se de incumbência do magistrado, que deve fundamentar o seu arbitramento na equidade e em diretrizes estabelecidas pela doutrina e jurisprudência. Nesta senda, Carlos Bittar bem leciona que cabe ao juiz “sopesar, no caso concreto, os fatores e as circunstâncias que podem influenciar o julgamento e, firmada a convicção quanto à responsabilidade do agente, definir o quantum da indenização em nível que atenda aos fins expostos” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. RT, SP, 4ª ed., pág. 218). Importante nos valermos do entendimento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça que assim decidiu quando do julgamento do REsp nº 17084MA que teve como Relator o Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, senão vejamos: "(...) III – A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e as peculiaridades de cada caso". Diante disso, entende-se que o valor dos danos morais deve ser fixado levando em consideração o caso concreto, com vistas a não provocar enriquecimento ilícito, bem como ser suficiente para advertir e servir de desestímulo para práticas de semelhante natureza. Assim, atento a tais parâmetros e considerações para a fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, ao qual arbitro na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais). DO DANO MATERIAL Por todo o exposto acima, não nos reta dúvida que o autor necessitou arcar com o pagamento do exame, razão que lhe assiste ao manifestar o seu desejo de ser restituído no valor gasto para custear o exame PET-CT, que segundo colhe-se dos autos ficou no valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), isto a título de danos materiais. DISPOSITIVO:
Ante o exposto, com apoio na argumentação apresentada, e com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para, em consequência: a) Condenar a parte requerida ao pagamento de no valor de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais) a título de danos materiais; b) Condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Correção monetária e juros moratórios a partir desta decisão; c) Custas e Honorários advocatícios a cargo da requerida, sendo aquele último fixado em 10% sobre o valor da condenação nos termos dos arts. 85 a 88 do CPC. No processo eletrônico, a publicação e o registro da sentença decorrem simultâneos à liberação da peça assinada digitalmente nos autos. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a baixa na distribuição. São Luís (MA), 13 de Outubro de 2022. Juiz GUSTAVO HENRIQUE SILVA MEDEIROS Titular da 12ª Vara Cível da Capital.