Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0806226-97.2021.8.10.0001.
AUTOR: FRANCILENE CONCEICAO MOTA DOS SANTOS Advogado do(a)
AUTOR: LUIZ ANDRE FARIAS DE ALBUQUERQUE - MA9615-A
REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a)
REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A SENTENÇA I. RELATÓRIO
Intimação - Juízo de Direito da 12ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada proposta por Francilene Conceição Mota dos Santos contra Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A., fundamentada na negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos e danos morais decorrentes. A autora, beneficiária do plano de saúde na modalidade Exato Quarto Coletivo, submeteu-se em 2018 a uma gastrectomia vertical (técnica sleeve), com perda de 34 kg. Como consequência, apresenta excesso de pele e flacidez nas mamas, abdômen, dorso e membros, causando infecções fúngicas, diástase de retos abdominais e problemas psicológicos. Um médico especialista indicou cinco procedimentos reparadores, mas a ré autorizou apenas três (dermolipectomia abdominal, diástase dos retos abdominais e herniorrafia umbilical), negando a reconstrução mamária com prótese/expansor (código 30602262) e a correção de lipodistrofia braquial/crural/trocanteriana (código 30101190), alegando decisão de junta médica e ausência no Rol da ANS, respectivamente. A autora sustenta que os procedimentos negados são reparadores, não estéticos, e que a negativa é abusiva. Requer: (I) tutela antecipada para cobertura integral; (II) confirmação da tutela; (III) indenização por danos morais de R$ 15.000,00; (IV) inversão do ônus da prova; e (V) justiça gratuita. A tutela de urgência foi deferida em 05/04/2021, determinando que a ré custeie todos os procedimentos, a serem realizados pela equipe do Dr. Júpiter Newler Lopes Duarte (CRM-MA 3017), com multa diária de R$ 1.000,00. A requerida interpôs agravo de instrumento (n.º 0809251-24.2021.8.10.0000), desprovido. Em contestação, a requerida defende: (I) exclusão contratual; (II) taxatividade do Rol da ANS; (III) equilíbrio econômico-financeiro; (IV) inexistência de danos morais; e (V) descabimento da inversão do ônus da prova. Afirma que a reconstrução mamária foi negada por junta médica e a lipodistrofia por ausência no Rol da ANS. Na réplica, a autora reitera a abusividade, alega descumprimento da tutela e requer majoração da multa. Em petição intermediária, pede julgamento antecipado. A ré informa não ter novas provas. O despacho de 08/05/2025 reconheceu a suficiência das provas e determinou julgamento antecipado (art. 355, I, CPC). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. Mérito 1.1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e Vinculação ao Tema 1069 do STJ. A relação é consumerista, pois a autora é destinatária final dos serviços (art. 2º, CDC) e a ré é fornecedora (art. 3º, CDC). A Súmula 608 do STJ confirma: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Além disso, o julgamento do caso deve observar o Tema 1069 do STJ, que fixou teses vinculantes em recursos repetitivos, aplicáveis obrigatoriamente nos termos do art. 927, III, do CPC, que determina a observância pelos juízes das decisões do STJ em recursos especiais repetitivos. As teses são: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (STJ, REsp 1.757.938/DF e REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 08/12/2021, DJe 14/12/2021). No AgInt no AREsp n. 2.781.870/DF (relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025), o STJ confirmou que a inversão é cabível quando há verossimilhança das alegações e hipossuficiência do consumidor. No caso, a autora, autônoma, com renda mensal inferior a R$ 5.000,00, é hipossuficiente; já a verossimilhança das alegações é confirmada pelos laudos médicos e pela negativa parcial da ré. Assim, defiro a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), cabendo à ré provar a legitimidade da negativa. 1.2. Obrigação de Fazer – Cobertura dos Procedimentos. A autora requer a cobertura de: (I) reconstrução mamária com prótese/expansor (código 30602262); e (II) correção de lipodistrofia braquial/crural/trocanteriana (código 30101190). A ré justifica a negativa por decisão de junta médica e ausência no Rol da ANS. A tese (I) do Tema 1069 estabelece que cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas são obrigatórias quando indicadas pelo médico assistente, como parte do tratamento da obesidade mórbida. Os laudos indicam infecções fúngicas, diástase abdominal e abalo psicológico, comprovando o caráter reparador dos procedimentos. O Parecer Técnico nº 11/2016 da ANS reforça a cobertura obrigatória em casos de complicações como infecções fúngicas. A tese (II) do Tema 1069 permite a negativa por junta médica em caso de dúvidas razoáveis sobre o caráter estético. Contudo, a requerida não apresentou o parecer da junta médica, limitando-se a afirmar sua existência, descumprindo o ônus probatório (art. 373, II, CPC, c/c art. 6º, VIII, CDC). A ausência de justificativa técnica torna a negativa injustificada. O TJ-MG corrobora: “As cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica são um complemento no tratamento do quadro de obesidade mórbida, não possuindo finalidade estética. Essas cirurgias têm como objetivo reparar as consequências advindas da doença.” (TJ-MG - AI: 10000205520323001 MG, Relator.: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 19/03/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2021) A negativa da correção de lipodistrofia por ausência no Rol da ANS é insustentável, pois o Tema 1069 prioriza a indicação médica para procedimentos reparadores, independentemente do Rol, o qual inclusive já foi admitido como exemplificativo pela Lei n.º 14.454/2022. A autorização parcial (Doc. 008) reforça a cobertura contratual para reparações pós-bariátricas. A negativa é, portanto, abusiva (art. 51, IV, CDC), e a requerida deve custeiar os procedimentos pela equipe do Dr. Júpiter Newler Lopes Duarte, conforme a tutela antecipada. 1.3. Descumprimento da Tutela de Urgência. A autora alega descumprimento, pois a ré não autorizou os procedimentos pela equipe indicada. De fato, não se verifica nos autos comprovação de que ré tenha dado cumprimento integral à determinação deste Juízo; e o descumprimento autoriza a majoração da multa (art. 537, § 1º, CPC). Assim, considerando a gravidade, a hipossuficiência da autora e a capacidade econômica da ré, majoro a multa para R$ 2.000,00 por dia, limitada inicialmente a 15 (quinze) dias, a contar da intimação desta sentença, sem prejuízo de medidas de apoio (art. 536, § 1º, CPC). 1.4. Danos Morais. A autora requer R$ 15.000,00 por danos morais. A negativa indevida gera dano moral in re ipsa, agravando o sofrimento do consumidor. O Tema 1069 não trata diretamente de danos morais, mas o STJ reconhece: “Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.” (REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019) No caso dos autos, a Autora comprovou abalo psicológico decorrente de baixa autoestima, entre outros (laudo de ID 41316952). No que toca ao quantum, este deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade (art. 944, CC). Considerando, assim, a gravidade do caso, a vulnerabilidade da Autora, o porte econômico da requerida e precedentes do STJ (REsp n. 2.102.392/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025), fixo a indenização em R$ 10.000,00, valor adequado para reparar o sofrimento e desestimular condutas similares, sem enriquecer a autora. A correção será pelo IPCA desde esta sentença e os juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405, CC) até 29/08/2024; e pela SELIC menos IPCA a partir de 30/08/2024 (Lei n.º 14.905/2024). III. DISPOSITIVO Em razão do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, com fundamento nos arts. 6º, VIII, 14 e 51, IV, do CDC, arts. 186, 927 e 944 do CC, art. 487, I, do CPC, no Tema 1069 do STJ (art. 927, III, CPC) e na jurisprudência do STJ, para: Confirmar a tutela antecipada de 05/04/2021, condenando a requerida a custeiar os procedimentos reconstrução mamária com prótese/expansor (código 30602262) e correção de lipodistrofia braquial/crural/trocanteriana (código 30101190) no Hospital São Domingos, pela equipe do Dr. Júpiter Newler Lopes Duarte (CRM-MA 3017), incluindo honorários e materiais. Majorar a multa diária para R$ 2.000,00, limitada inicialmente a 15 (quinze) dias, a contar da intimação, sem prejuízo de medidas de apoio (art. 536, § 1º, CPC). Condenar a requerida a pagar R$ 10.000,00 por danos morais, com correção pelo IPCA desde esta sentença e juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405, CC) até 29/08/2024; e pela SELIC menos IPCA a partir de 30/08/2024 (Lei n.º 14.905/2024). Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, CPC). No processo eletrônico, a publicação e registro da sentença decorrem simultâneos à liberação da peça assinada digitalmente nos autos. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se com baixa na distribuição. Cumpra-se. São Luís/MA, data do sistema. Juiz Gustavo Henrique Silva Medeiros Juiz de Direito da 12ª Vara Cível