Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: JOANA LUÍZA DE ARAÚJO LOBATO ADVOGADO: AMÉRICO BOTELHO LOBATO NETO 2ª
APELANTE: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE ADVOGADO: RAFAEL SALEK RUIZ 1ª APELADA: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE ADVOGADO: RAFAEL SALEK RUIZ 2ª APELADA: JOANA LUIZA DE ARAUJO LOBATO ADVOGADO: AMERICO BOTELHO LOBATO NETO RELATOR: DES. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS ACÓRDÃO Nº______________________ EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS e DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAIS. APELOS DESPROVIDOS. I. Tratando-se de situação de risco à saúde do segurado, a operadora de plano de saúde é obrigada a arcar com os custos de procedimento por realizado por médico não credenciado, mas tão somente até o limite dos valores constante em sua tabela de despesas e honorários. II. A licitude da negativa de autorização de cirurgia por médico não-credenciado pela operadora de plano de saúde, inviabiliza o pleito de condenação por danos morais. III. Os honorários de advogado foram arbitrados, com os parâmetros legalmente adequados. IV. Apelos desprovidos. ACÓRDÃO "A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME E EM PARCIAL ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR." Participaram da sessão os senhores Desembargadores DOUGLAS AIRTON FERREIRA AMORIM, JOSE JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS, MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA. Funcionou pela PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA a Dra. LIZE DE MARIA BRANDAO DE SA. São Luís (MA), 01 DE SETEMBRO DE 2022. Des. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator RELATÓRIO Tratam-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por JOANA LUÍZA DE ARAÚJO LOBATO e CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A - CASSI em face de sentença do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de São Luís, nos autos da correlata Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por JOANA LUÍZA DE ARAÚJO LOBATO, com o objetivo determinar a realização de cirurgia para retirada de vesícula, bem como requereu a compensação dos danos morais experimentados. Na sentença recorrida, o Juiz primevo, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos seguintes: “Ante o exposto, com fundamento no CPC/2015, art. 487, inciso I e demais normas mencionadas no bojo da presente decisão, com resolução de mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito contido na presente demanda judicial, para: DECLARAR legítimo o direito do usuário do plano de saúde na escolha profissional fora da rede credenciada, com ajuste prévio sobre o custeio do procedimento, quando não possível ao usuário arcar com a despesa para posterior reembolso, fixando como limite o valor a ser coberto pelo plano para sua rede credenciada; REVOGAR PARCIALMENTE a tutela concedida antecipadamente, além de RATIFICAR E CONDENAR a parte demandada ao custeio do procedimento de colecistectomia com colangiografia por videolaparo e honorários médicos, estes últimos no limite do valor pago a profissional de sua rede credenciada. INDEFERIR o pedido de reparação de danos morais. Considerando a sucumbência parcial, custas processuais equitativamente distribuídas entre as partes ora litigantes; por fim, arbitro honorários advocatícios de sucumbência em 12% (doze por cento), em favor do patrono da parte demandante, sobre o valor do procedimento, em favor da Defesa da parte demandada, sobre o valor do dano moral. Por haver sido concedido benefício de gratuidade de justiça, as obrigações decorrentes da sucumbência da parte demandante ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade (CPC/2015, art. 98, §3º).” JOANA LUÍZA DE ARAÚJO LOBATO apelou da sentença de primeiro grau, insistindo na ocorrência do dano moral indenizável. Contrarrazões ID 10644349. Por sua vez, em seu apelo, aduz a CASSI a ausência de previsão legal ou contratual para obriga-la ao custeio dos honorários médicos particulares existência de prestadores credenciados, bem como erro na fixação dos honorários de advogado. Sem contrarrazões. A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento de ambos os apelos, dando-se provimento ao primeiro e negando-se provimento ao segundo (ID 12501042). É o relatório. VOTO Cumpridos os requisitos legais, conheço de ambos os apelos. DO APELO DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A - CASSI Para melhor apreciação dos recursos, principio pelo apelo da CASSI, posto que trata da questão primordial debatida na inicial, qual seja, o direito da segurada ser reembolsada dos gastos com procedimento cirúrgico realizado por médico não credenciado junto à operadora de plano de saúde. Segundo narrado na inicial, a apelada foi diagnosticada com PANCREATITE, correlacionada com MICROCÁLCULOS NA VESÍCULA, demandando a pronta realização de cirurgia, sendo que por acompanhar todo o seu histórico médico, optou por realizar o procedimento com Dr. Orlando Torres, no Hospital São Domingos, nesta capital, pelo que solicitou a autorização da operadora de plano de saúde, que a negou sob a alegação de que o referido profissional não é credenciado em seus quadros. Diante de tal quadro, a segurada ingressou com a presente ação, pugnando pela condenação da CASSI ao custeio dos honorários da equipe médica do Dr. Orlando Torres, orçados em R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais experimentados. Como dito acima, a sentença recorrida acolheu parcialmente os pedidos autorais, rechaçado o dever de indenizar danos morais e determinando que o pagamento dos honorários da equipe do cirurgião, pelos preço previstos na tabela da operadora de plano de saúde. Pois bem. Compulsando os autos, verifico que de forma clara o direito da apelada pleitear o reembolso dos gastos realizados com o procedimento cirúrgico realizado por cirurgião que não possuía credenciamento previsto no tipo de contrato firmado com a operadora de plano saúde, tomando por base a tabela de procedimentos e honorários da própria CASSI, pelo que, irretorquível o pronunciamento do magistrado a quo. Corroborando tal entendimento, trago à colação os seguintes julgados no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INAPLICABILIDADE - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ - CIRURGIA A SER REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO - OPÇÃO DO SEGURADO - NEGATIVA DE COBERTURA - LEGALIDADE - RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE. Nos termos da Súmula 608 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A negativa de cobertura de cirurgia a ser realizada por médico não credenciado pelo plano de saúde somente será indevida caso o autor comprove que o procedimento, para o sucesso do seu tratamento, deverá ser realizado por aquele profissional específico. Optando a parte autora por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao parcial reembolso das quantias despendidas com o procedimento em questão, limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde, haja vista que a operadora de saúde ré pagaria aos médicos credenciados o tratamento necessário para o reestabelecimento da saúde do autor, caso tivesse ele optado por se tratar com um deles. (TJ-MG - AC: 10702150236819001 MG, Relator: José de Carvalho Barbosa, Data de Julgamento: 01/08/2019, Data de Publicação: 09/08/2019) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que não é o caso dos autos. 2. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 3. A negativa do plano de saúde em custear integralmente profissional não conveniado foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 4. Recurso parcialmente provido. (TJ-PE - AC: 4823238 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/10/2019) APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA TRATAMENTO MÉDICO EM NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO COM ESPECIALISTA NÃO CONVENIADO EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS REEMBOLSO PARCIAL CONFORME TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Os Planos de Saúde não podem negar cobertura ou reembolso em hospitais não credenciados quando o paciente os procura em situação de urgência ou emergência ou quando a rede credenciada não oferece o tratamento necessário. 2. Deve restar cabalmente demonstrada a situação de urgência/emergência a fim de determinar que o plano de saúde reembolse integralmente o usuário com quantia referente ao tratamento médico despendido em nosocômio não credenciado. 3. Caso concreto, em que inexistia urgência para o deslocamento para um hospital específico em cidade diversa, vista que a própria narrativa da exordial evidencia que houve uma escolha pela paciente de submeter à cirurgia em São Paulo, notoriamente em hospital de alto custo, não se afigurando razoável aceitar que tais gastos recaiam sobre o plano de saúde. (Súm. 43 STJ). 5. Recursos conhecidos e parcialmente providos. (TJ-ES - AC: 00033154320158080024, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 29/06/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2021) Dessa forma, não merece reparos a sentença de primeiro grau, no que condenou a CASSI ao ressarcimento dos valores despendidos pelas apelantes, levando em conta a sua tabela. Tendo em consideração a ciência da segurada de que o médico que realizou a cirurgia prescrita, não era credenciado pela operadora de plano de saúde. Quanto à alegação de que os honorários de advogado foram erroneamente fixados, verifico que, na parte dispositiva da sentença, relativamente à verba devida aos causídicos da autora-apelada, o juiz registrou: “arbitro honorários advocatícios de sucumbência em 12% (doze por cento), em favor do patrono da parte demandante, sobre o valor do procedimento. (...)”. Aduz a CASSI que os honorários deveriam se basear no valor da condenação imputada. Ocorre que, no caso em apreço, ambas as expressões “valor do procedimento” e “valor da condenação” equivalem ao mesmíssimo parâmetro, qual seja, o valor do custeio da cirurgia prescrita, de acordo com a tabela da CASSI, pelo que o pleito da apelante não merece guarida. DO APELO DE JOANA LUÍZA DE ARAÚJO LOBATO Por sua vez a segurada apelou da sentença de primeiro grau, limitando-se a insistir na ocorrência do dano moral indenizável. Pelo que dos autos consta, verifico que a apelante tinha plena ciência de que o cirurgião Orlando Torres não estava credenciado para os contratantes da modalidade de plano de saúde entabulada entre ela e a CASSI. Diante de tal constatação, é forçoso reconhecer que a operadora de plano de saúde agiu licitamente ao recusar a autorização para a realização da cirurgia prescrita pelo referido profissional. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que não é o caso dos autos. 2. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 3. A negativa do plano de saúde em custear integralmente profissional não conveniado foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 4. Recurso parcialmente provido. (TJ-PE - AC: 4823238 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/10/2019) Nessa ordem de ideias, temos que o único dever da operadora de plano de saúde para com a segurada, seria o reembolso dos valores despendidos, tendo em conta a sua própria tabela de honorários e despesas, o que foi efetivamente contemplado pela sentença recorrida. Dessa forma, não vislumbro ato ilícito perpetrado pela cassi com o condão de infirmar dor moral à recorrida, pelo que a sentença também merece ser mantida neste tocante. Ante ao exposto, e em parcial acordo com o parecer ministerial, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO AOS RECURSOS, nos termos da fundamentação supra, mantendo incólume a sentença vergastada. É o voto. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DA SEXTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, EM SÃO LUÍS, 01 DE SETEMBRO DE 2022. DES. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator
Acórdão (expediente) - SEXTA CÂMARA CÍVEL SESSÃO DO DIA 01 DE SETEMBRO DE 2022 APELAÇÃO CÍVEL N.º 0805136-59.2018.8.10.0001 1ª