Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0821453-93.2022.8.10.0001.
AUTOR: EDUARDO JOAQUIM FONTOURA FILGUEIRAS Advogado do(a)
AUTOR: THIAGO BRHANNER GARCES COSTA OAB/MA 8546-A
RÉU: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a)
RÉU: JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS OAB/MG 74659 SENTENÇA I. RELATÓRIO
Intimação - Juízo de Direito da 12ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Eduardo Joaquim Fontoura Filgueiras em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, ambos devidamente qualificados nos autos. O autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, relata ter sido diagnosticado com grave problema na próstata, recebendo indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico "prostatectomia radical robótica". Afirma que, dias antes da cirurgia agendada para 06/12/2021, a ré negou a autorização para o procedimento. Em razão da urgência, o autor alega ter custeado o tratamento de forma particular, despendendo o valor de R$ 15.000,00. Pede, ao final, o reembolso do valor pago e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00. Realizada audiência de tentativa de conciliação, esta restou infrutífera. Em sua contestação, a ré sustenta, em suma, que: i) por ser entidade de autogestão, não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ 666; ii) a negativa de cobertura foi lícita, pois o procedimento de "prostatectomia radical robótica" não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época (RN nº 465/2021); e iii) a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais e materiais. Em sede de instrução, este Juízo determinou a expedição de ofício à ANS, que, em resposta, informou que o procedimento de "Prostatectomia Radical Robótica não é de cobertura obrigatória por parte da operadora, por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente RN 465/2021", mas confirmou a existência de cobertura para outros procedimentos cirúrgicos para a patologia, como a prostatectomia radical laparoscópica e a convencional. A parte autora apresentou réplica. Intimadas, as partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas e requereram o julgamento antecipado da lide. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a matéria controvertida é essencialmente de direito e os fatos estão suficientemente elucidados pela prova documental. 1. Da Legislação Aplicável e da Inversão do Ônus da Prova. Assiste razão à parte ré no que tange à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) é pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, que opera planos de saúde na modalidade de autogestão. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou a matéria por meio da Súmula 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Dessa forma, a presente lide deve ser analisada sob a ótica da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), resoluções da ANS e do Código Civil, com especial atenção aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. Contudo, o art. 373, § 1º, do CPC permite ao juiz redistribuir o ônus da prova quando a produção for excessivamente gravosa à parte hipossuficiente ou quando a verossimilhança favorecer a alegação. O autor, idoso e com neoplasia maligna, demonstra hipossuficiência técnica e econômica. A verossimilhança de suas alegações é corroborada pelo laudo médico, que fundamenta a necessidade da cirurgia robótica, e pela negativa da Ré. A alegação da CASSI de que a cirurgia laparoscópica é suficiente carece de embasamento específico nos autos. Assim, confirmo a inversão do ônus da prova em favor do autor, com base no art. 373, § 1º, do CPC, cabendo à ré comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito. 2. Da Obrigatoriedade de Cobertura do Procedimento. A controvérsia central reside em definir se a recusa da ré em autorizar a cirurgia de "prostatectomia radical robótica", solicitada pelo autor, foi legítima. É fato incontroverso que a patologia que acomete o autor (câncer de próstata) possui cobertura contratual. A divergência recai sobre a técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente. A ré fundamentou sua negativa alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS (RN nº 465/2021), que teria caráter taxativo, e que a prostatectomia laparoscópica, coberta pelo plano, seria suficiente. Invoca os EREsp 1.886.929 e 1.889.704 do STJ, que limitam cobertura extra-Rol, e os princípios do pacta sunt servanda, boa-fé e razoabilidade (arts. 421 e 422, CC), sustentando que a negativa foi legal e contratual. Conforme já mencionado, a Súmula 608 do STJ, exclui a aplicação do CDC a entidades de autogestão como a ré. A relação é regida pela Lei nº 9.656/98, resoluções da ANS e Código Civil. Contudo, a boa-fé objetiva (art. 422, CC) e a função social do contrato (art. 421, CC) orientam a interpretação contratual. A CASSI baseou a negativa na ausência do procedimento no Rol da ANS, invocando a RN nº 465/2021 e a taxatividade do Rol. Contudo, a questão sofreu relevante alteração legislativa. A promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol da ANS. A referida lei incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, dispondo que a cobertura de procedimento não previsto no Rol será autorizada desde que exista: I - comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A lei estabeleceu, portanto, hipóteses alternativas, superando a tese da taxatividade mitigada e consolidando a natureza do Rol como uma referência de cobertura mínima. Nesse sentido, o STJ, já sob a égide da nova lei, tem se posicionado: “3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (REsp n. 2.208.861/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) No caso em tela, embora o procedimento não estivesse no Rol da ANS à época da solicitação, a cirurgia robótica não é um tratamento experimental. É uma técnica moderna, de eficácia cientificamente comprovada e amplamente utilizada, que representa uma evolução da cirurgia laparoscópica, esta sim, coberta pelo plano. Além disso, o autor apresentou laudo médico que justifica a técnica robótica por menor risco de sangramento, melhores resultados funcionais e recuperação mais rápida. A Resolução CFM nº 2.311/2022 regulamenta a cirurgia robótica no Brasil, reforçando sua legitimidade. A ré não apresentou prova técnica que demonstre que a técnica laparoscópica é igualmente eficaz no caso concreto ou que a robótica é experimental. A alegação de menor custo da laparoscópica não justifica a negativa, pois não cabe ao plano de saúde, que oferece cobertura para a doença, questionar ou limitar a técnica a ser utilizada no tratamento, transferindo ao médico assistente a responsabilidade pela escolha terapêutica. A recusa, nesse contexto, viola a boa-fé objetiva (art. 422, CC) e a própria finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário. O STJ já decidiu reiteradamente que a escolha do médico assistente prevalece quando respaldada por evidências científicas: "(…) A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 22/6/2020, DJe de 30/6/2020) Dessa forma, a negativa da ré, baseada em cláusula contratual restritiva, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo nula por abusividade (art. 424, CC). O argumento do pacta sunt servanda não prevalece sobre o direito à saúde (art. 196, CF/88), conforme precedente do STJ (REsp n. 1.721.705/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/8/2018, DJe de 6/9/2018.). Portanto, a recusa da ré foi ilícita, nascendo o dever de reembolsar o autor pelas despesas que foi obrigado a arcar para a realização do procedimento cirúrgico. 3. Do Dano Material. Em breve síntese, concebem-se os danos materiais em duas hipóteses: os danos emergentes, revelados por tudo aquilo que a vítima perdeu imediatamente em decorrência do evento, e os lucros cessantes, consubstanciados por tudo aquilo que a vítima deixou de receber. Essa é a dicção do art. 402, do CC/2002: “Art. 402. Salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que ele efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar.” No caso dos autos, o prejuízo corresponde ao valor pago pelo autor para a realização do procedimento cirúrgico, implicando na primeira categoria dos danos materiais (danos emergentes), que, segundo os autos, soma a quantia de R$ 15.000,00, cuja restituição integral é medida que se impõe, a fim de restabelecer o patrimônio do autor. 4. Do Dano Moral. O autor pleiteia indenização por danos morais, alegando angústia e constrangimento pela negativa da ré. Sustenta que o dano é in re ipsa, dispensando prova. A CASSI contesta, afirmando que: (i) o dano moral não é in re ipsa, exigindo prova de abalo psicológico grave; (ii) a negativa foi legal, configurando regular exercício de direito; (iii) os fatos narrados são mero aborrecimento, conforme Súmula 75 do TJRJ; e (iv) há risco de enriquecimento sem causa, com um “nicho de mercado” para danos morais. Nos termos do art. 186 do Código Civil, o dano moral decorre de ato ilícito que cause lesão a direitos da personalidade. A responsabilidade da ré é subjetiva (art. 927, CC), exigindo prova de culpa, dano e nexo causal. A negativa de cobertura, baseada em interpretação restritiva do Rol da ANS, foi ilícita, pois violou a Lei nº 9.656/98 e a boa-fé contratual, conforme a Lei nº 14.454/2022. O STJ reconhece dano moral in re ipsa em negativas indevidas de cobertura, especialmente em casos de doenças graves (AgInt no AREsp 2.118.442/CE, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 20/12/2023). No caso dos autos, a conduta da ré extrapolou o mero inadimplemento contratual. O autor, pessoa idosa com 70 anos de idade, diagnosticado com uma enfermidade grave (câncer), viu-se desamparado pela operadora dias antes de uma cirurgia crucial para sua saúde e vida. Tal situação, de inegável angústia, o forçou a buscar, por meios próprios, a vultosa quantia de R$ 15.000,00 para garantir a realização do tratamento, o que gerou sofrimento psicológico além do mero aborrecimento. A ré não comprovou fato excludente de responsabilidade. A alegação de “nicho de mercado” para danos morais é genérica e não desqualifica a ilicitude da negativa. A Súmula 75 do TJRJ, citada por ela, aplica-se a meros inadimplementos contratuais, não a casos de violação do direito à saúde. Assim, procede o pedido de danos morais. O quantum deve observar a proporcionalidade e razoabilidade (art. 944, CC). Considerando a gravidade do caso, a idade do autor, o porte econômico da ré e precedentes do STJ (REsp n. 2.102.392/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025), fixo a indenização em R$ 10.000,00, com correção pelo IPCA desde esta decisão e juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405, CC; Súmula 54, STJ) até 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, os juros serão computados pela SELIC menos IPCA (Lei n.º 14.905/2024). III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: I) CONDENAR a ré a restituir ao autor o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de dano material, corrigido monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso (Súmula 43/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, ambos incidindo até 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, a correção dar-se-á pelo IPCA e os juros pela SELIC menos IPCA (Lei n.º 14.905/2024); II) CONDENAR a ré a pagar ao autor o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA desde esta decisão e com juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405, CC; Súmula 54, STJ) até 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, os juros serão computados pela SELIC menos IPCA (Lei n.º 14.905/2024). Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. No processo eletrônico, a publicação e registro da sentença decorrem simultâneos à liberação da peça assinada digitalmente nos autos. Intimem-se as partes. Após o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se com baixa na distribuição. Cumpra-se. São Luís/MA, data do sistema. Juiz Gustavo Henrique Silva Medeiros Juiz de Direito da 12ª Vara Cível