Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Francisco Jasiel da Cruz Lima. Advogado: Leidimar Lima Silva (OAB/MA 20635).
Apelado: Unimed Imperatriz- Cooperativa De Trabalho Médico. Advogado: Paula Lais de Oliveira Santana Miranda (OAB/PB 16698). Proc de Justiça: Orfileno Bezerra Neto. Relator Substituto: Fernando Mendonça. E M E N T A CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO NO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORES A SEREM ARBITRADOS DE ACORDO COM A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO. I. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. II. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - Terceira Turma, DJe 04/09/2020). III. No presente, diante das peculiaridades do caso concreto e a expressiva demora em autorizar o fornecimento dos materiais necessários a cirurgia de emergência, tem-se como apropriado a fixação dos danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) conforme Jurisprudência similar em casos análogos. VI. Apelo provido, de acordo com o parecer Ministerial. A C Ó R D Ã O
Acórdão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão Virtual do dia 14 de maio de 2024 a 21 de maio de 2024. APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822101-53.2022.8.10.0040 - PJE. Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade e de acordo com o parecer Ministerial, em dar provimento ao Apelo, nos termos do voto do Desembargador Relator Substituto – Fernando Mendonça. Participaram do julgamento os senhores desembargadores: Edimar Fernando Mendonça de Sousa – Relator Substituto, Maria das Graças de Castro Duarte Mendes e Rosária de Fátima Almeida Duarte. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Dra. Sandra Lúcia Mendes Alves Elouf. Presidência da Desembargadora Maria das Graças de Castro Duarte Mendes. São Luís, 03 de junho de 2024. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA. Relator Substituto R E L A T Ó R I O
Trata-se de Apelação Cível, interposta por FRANCISCO JASIEL DA CRUZ LIMA, inconformado com a r. sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA (ID 29829216) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Dano Moral, ajuizada em face da UNIMED MARANHÃO DO SUL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou os pedidos contidos na inicial para: a) confirmando a liminar deferida, reconhecer a obrigação da ré de tomar as providências administrativas necessárias a fim de autorizar, custear e fornecer o material Kit Select Cranio Safe-Ref.38-R3A Medical, a ser utilizado no procedimento cirúrgico do demandante, conforme recomendação do médico especialista e; b) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Insatisfeito com a r. Decisão, o apelante FRANCISCO JASIEL DA CRUZ LIMA interpôs o presente recurso de Apelação (ID 29829219), requerendo seja conhecido e provido o apelo para que a sentença recorrida seja reformada e julgados procedentes o pedido de indenização contido na inicial. Contrarrazões apresentadas pela UNIMED MARANHÃO DO SUL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 29829222). Acrescento que, ao final do referido parecer, a douta Procuradoria de Justiça se manifestou pelo provimento do recurso, para ser reconhecido os danos morais à espécie. É o relatório. V O T O Conforme relatado, trata-se na origem de Ação de Obrigação de Fazer c/c proposta por Francisco Jasiel da Cruz Lima em face de Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico ao argumento de que a operadora de plano de saúde teria lhe negado material para realização do procedimento cirúrgico que necessita. No caso dos autos, não resta dúvida que a situação vivenciada pela parte Autora reflete um acentuado sofrimento decorrente do estado de incerteza quanto à liberação de material cirúrgico essencial para cirurgia de que necessita. Rememorando os fatos trazidos à apreciação: “ Autor mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 10/06/2021, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. Esse, de outro bordo, é portador de doença (CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA), paciente com mal formação de ARNALD CHIARI é uma malformação congênita que acomete o sistema nervoso central, compressão ou seja pressão intracraniana. Necessita, COM URGÊNCIA, de correção cirúrgica. Como prova, de pronto anexamos exames obtidos junto ao Hospital HC e laudos médicos Dr. JUAN CARLOS MATALOBOS, CRM-MA 3396/RQE1654, os quais relatam, sobretudo, comprometimento de 90% da vida social e no trabalho. Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, KIT SELECT CRANIO SAFE-REF.38-R3A MEDICAL. Ao chegar à Empresa unimed, ora Ré, o pleito de fornecimento deste material fora indeferido. Usou-se do argumento pífio de que não haveria necessidade pois não era indispensável para isso. Após se passarem quase três meses o autor abriu um protocolo de nº 3525432022063010000607, junto ANS ( agencia nacional de saúde) e a ré informando que já tinha resolvido mas até essa data nada de solução, e junto a ré a realização da cirurgia emitindo guia de internação e solicitação de órteses, próteses, tendo em vista ser doença aguda, que somente será resolvida com tratamento cirúrgico de urgência (descompressão medular com tratamento, retirada de enxerto ósseo e artrodese da coluna cervical) sob risco de sequela neurológica ( Laudo e guia de internação e uso de materiais cirúrgicos (Dr. JUAN CARLOS). A par do que foi narrado, não se sustenta a tese de que o prazo para o deferimento da cirurgia foi atendido por se tratar de contagem em dias “úteis” quando o caso em apreço se tratava de pedido de urgência, tendo em vista o quadro de (CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA). Neste sentir, a autorização deveria ter sido imediata, nos termos do inciso XIV do art. 3º da Resolução normativa nº 259, da ANS: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e XIV - urgência e emergência: imediato. De tal sorte, o desgastante processo burocrático de aprovação de pedido emergencial, não pode ser encarado agora como um pequeno mal por ele experimentado, bem como, deveria ser diminuída a consequência de ordem moral decorrentes de todo este episódio. Ou seja, a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Neste sentir, bem se sabe que quem contrata um plano de assistência à saúde, o faz para se tranquilizar e garantir-se contra os efeitos econômicos da ocorrência de um determinado fato (sinistro) - que se receia e cujos efeitos se quer evitar - riscos, esses, assumidos pela operadora. No momento em que o Autor - diga-se, absolutamente em dia com as suas prestações contratuais - necessitou do plano contratado para seu atendimento, viu a sua expectativa legítima frustrada, pela prestação ineficiente do serviço, por absoluta falta de cumprimento das normas dispostas na Constituição e no Código de Defesa do Consumidor, bem assim em regramento da ANS. Quer-se dizer abusiva a negativa de cobertura dos materiais necessários para a realização de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, por se tratar de providência indispensável para a preservação da saúde da paciente acometida por doença coberta pelo plano de saúde. Deixo claro que, embora a ré sustente que não houve demora na liberação do procedimento porque o caso estava apenas sendo analisado e dentro de suposto prazo do art. 3º da Resolução normativa nº 259, certo é que não compete aos profissionais do plano de saúde averiguarem, por tempo indeterminado, a necessidade ou não dos materiais cirúrgicos indicados pelo profissional competente. Em outras palavras, é o profissional que tem melhores condições de analisar o estado de saúde e prescrever o tratamento mais adequado ao paciente é o seu médico, não cabendo à ré postergar a análise do pedido sem justificativa relevante, notadamente quando há previsão contratual para o procedimento indicado. Logo, se houve uma situação de emergência/urgência para realização da cirurgia, conclui-se que a ré tinha o dever de prestar pronto atendimento, autorizando o procedimento indicado, a fim de garantir a saúde do beneficiário. Não tendo assim procedido, falhou na prestação dos seus serviços, devendo ser responsabilizada pelos danos decorrentes de sua omissão/negligência. Dizendo de outra forma, conforme sedimentado na Jurisprudência pátria: “A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento”. A propósito, seguem os seguintes precedentes elucidativos da controvérsia, verbis: STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020). TJ/MA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO NOS TERMOS DE RELATÓRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE MATERIAIS ESSENCIAIS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COBERTO. CIRURGIA, REALIZADA APÓS O DEFERIMENTO DE LIMINAR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A negativa de atendimento médico quando presente necessidade do procedimento indicado, coloca em risco o objeto do contrato, em razão da aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC. 2. A ausência de materiais a serem utilizados no procedimento cirurgico inviabilizou a realização do procedimento indicado ao autor, cuja cobertura era prevista pelo plano, e que, diante do estado de saúde por ele apresentado, mostrava-se imprescindível à sua recuperação. 3. Ao criar empecilhos para que a cirurgia se realizasse com a urgência necessária, evidente a falha na prestação dos serviços por parte da a operadora de plano de saúde, devendo responder pelos prejuízos causados em decorrência de vício na prestação de serviços, porquanto a demoara foi além de mero descumprimento de cláusulas contratuais, ou mero dissabor, mostrando-se suficiente para causar a ofensa moral alegada. 4. Para a fixação do valor da indenização por dano moral, além das peculiaridades de cada caso em concreto, deve o julgador se ater aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo o valor fixado na origem considerado irrazoável, em razão dos gastos que o consumidor teve que efetuar, não obstante usuário de plano de saúde. Redução que se impõe. 5. Apelo conhecido e parcialmente provido. (TJ-MA - AC: 00330478420158100001 MA 0389852018, Relator: JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO, Data de Julgamento: 28/03/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/04/2019 00:00:00). Portanto, resta claro o dever de indenizar. Contudo, a dificuldade da reparação do dano moral reside na quantificação do valor econômico a ser reposto ao ofendido. Quando se trata de dano material, calcula-se exatamente o desfalque sofrido no patrimônio da vítima e a indenização consistirá no seu exato montante. Quando, contudo, o caso é de dano moral, a apuração do quantum indenizatório é mais complexa, uma vez que o bem lesado não se mede monetariamente, ou seja, não tem dimensão econômica ou patrimonial. Nessa esteira, é sabido que o valor indenizatório deve observar, além do caráter reparatório da lesão sofrida, o escopo pedagógico-punitivo da indenização, cabendo, assim, ao prudente arbítrio dos juízes a adoção de critérios e parâmetros que norteiem as indenizações, a fim de evitar que o ressarcimento se traduza em arbitrariedade. Conquanto não seja simples a tarefa do magistrado na fixação do valor devido, algumas circunstâncias influentes na quantificação devem ser observadas, merecendo destaque as seguintes: 1) o caráter compensatório compatível com as lesões experimentadas pelo ofendido; 2) observância do critério de moderação, de forma a não causar enriquecimento ilícito; 3) o caráter sancionador, de molde a permitir que a condenação sirva de estímulo ao causador do ilícito a não reiterar a prática lesiva; 4) a participação do ofendido, o grau de prejuízo sofrido e as condições econômicas e financeiras tanto do agressor quando do agredido; e por fim, 5) as peculiaridades e circunstâncias que envolveram o caso. No presente, diante das peculiaridades do caso concreto e a expressiva demora em autorizar o fornecimento dos materiais necessários a cirurgia de emergência, tem-se como apropriado a fixação dos danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) conforme Jurisprudência em casos análogos. A propósito: STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAL ESSENCIAL À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença" (cf. AgInt no REsp 1.614.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 04/09/2017). 2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. A indenização, arbitrada em R$ 10.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo recorrido, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1122763 SP 2017/0147444-6, Relator: Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), Data de Julgamento: 06/02/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/02/2018) TJ/RJ: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGACIONAL C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CIRURGIA E INSUMOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ATRASO NA REALIZAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO POR ENTRAVEZ BUROCRÁTICOS DA ADMINISTRADORA DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A autora teve adiada a cirurgia por duas vezes por entraves burocráticos do plano de saúde, atrasando mais de 15 dias a realização do ato cirúrgico. 2. A demora apresentada é injustificável e, sem dúvidas, gerou ansiedade, frustração e transtornos à pessoa que já se encontra em estado emocional frágil pelos problemas de saúde enfrentados. 3. Dano moral configurado. 4. Valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais) fixados na sentença se mostra razoável ao caso e às consequências do ato, sendo capaz de alcançar o tríplice caráter do dano moral. 5. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00014597020168190002, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 12/05/2021, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2021). Diante o exposto e, de acordo com o parecer Ministerial, DOU PROVIMENTO ao recurso a fim de fixar a indenização por danos morais ao importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de mora referentes ao dano moral e material devem incidir a partir da data da citação. Já a correção monetária, na indenização por dano moral, incide desde a data do arbitramento (Súmula 362, STJ) e, na indenização por danos materiais, a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43, STJ). Honorários majorados à 15% (quinze por cento) nos termos do art. 85, §11º, do CPC. É como voto. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA. Relator Substituto