Apelação Cível 0848756-82.2022.8.10.0001 - TJMA

Apelação Cível 0848756-82.2022.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0848756-82.2022.8.10.0001. AUTOR: JESSYCA FERREIRA DA SILVA Advogado do(a) AUTOR: SMITH KEMP MAIA GOMES - CE43904 Advogado do(a) ESPÓLIO DE: SMITH KEMP MAIA GOMES - CE43904 REU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Advogado do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A SENTENÇA Intimação - Juízo de Direito da 15ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ESPÓLIO DE: SIDNEY ANTONIO DA SILVA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e tutela provisória de urgência proposta por Sidney Antonio da Silva, e posteriormente sucedido por sua filha Jessyca Ferreira da Silva Macedo, em face de Sul América Serviços de Saúde S/A, ambos qualificados nos autos. Em síntese, alega a parte autora que o autor era beneficiário do plano de saúde da ré e, em 23/08/2022, foi diagnosticado com endocardite em valva aórtica, necessitando de cirurgia cardíaca de urgência. Sustenta que o plano de saúde se negou a custear os honorários médicos da equipe cirúrgica, sob a alegação de que não havia médico cardiologista credenciado na região. Pleiteia a condenação da ré ao custeio integral da cirurgia, incluindo honorários médicos, e indenização por danos morais. Ao ID 74779514, foi proferida decisão que concedeu a tutela de urgência. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação ao ID 76173069, onde alegou que não se negou a autorizar a cirurgia, mas apenas a custear a totalidade dos honorários médicos da equipe não credenciada, pois haveria rede credenciada apta a realizar o procedimento. Argumentou, ainda, que o autor optou por realizar a cirurgia com médico não credenciado e, portanto, deve se submeter aos limites de reembolso previstos no contrato. Sustenta a inexistência de danos morais e que a negativa de cobertura se deu em razão do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo. Réplica ao ID 78188422. Intimadas para produzirem provas, a parte autora informou, por meio de petição juntada ao ID 103251358, não possuir mais provas a produzir, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito. A parte ré, no mesmo sentido, manifestou-se no ID 102976037, informando não ter interesse na produção de novas provas, requerendo também o julgamento antecipado da lide. Voltaram os autos conclusos para julgamento. É o que convém relatar. Decido. Registro que procedo ao julgamento deste feito sem que observada a regra da cronologia estabelecida no caput do art. 12 do CPC/2015, eis que aplicável, à hipótese, tese jurídica firmada por este juízo, repetidamente, em casos semelhantes motivados por negativa de atendimento de plano de saúde, supostamente respaldada em descumprimento de cláusulas contratuais, situação que possibilita o julgamento de processos em bloco, conforme excepcionado no inciso II do § 2º do referido dispositivo legal. Assim, no caso em testilha, vê-se que as partes estão ligadas por típica relação de consumo, sendo aplicável à hipótese a Lei nº 8.078/90, conforme apregoado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. Desse modo, a interpretação das cláusulas contratuais que regem o vínculo das partes deve ser feita com arrimo nos mandamentos desse microssistema legislativo que conferem proteção especial ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, dentre os quais se destacam aqueles que estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável (CDC, art. 47) e a possibilidade de inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). Destaco também que, no tocante às prestadoras de assistência à saúde, já reconheceu o STJ que estão obrigadas “ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado” (REsp 418.572/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 30.03.2009). Convém esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) detém a competência para editar normas que regulamentam o setor de saúde suplementar, garantindo a qualidade da assistência prestada aos beneficiários de planos de saúde. Essa competência está expressamente prevista no inciso VII do artigo 4º da Lei nº 9.961/2000, que autoriza a ANS a "estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde". Os incisos XIII, XXIV, XXXI e XXXVII do mesmo artigo reforçam essa competência, ao atribuir à ANS o papel de controlar e avaliar a garantia de acesso, a manutenção, a qualidade e a própria assistência à saúde suplementar, requisitando informações e zelando pela qualidade dos serviços. No caso dos autos, verifica-se a legalidade da negativa de custeio integral do pedido de cirurgia cardíaca em urgência pelo plano de saúde requerido que recusou a cobertura de honorários médicos do cirurgião não credenciado. Sucede que diante da ausência de médico cirurgião cardíaco credenciado, a operadora recusou o custeio integral dos honorários médicos, com fundamento no artigo 12 da Lei 9.656/98, que prescreve regras para o reembolso de procedimentos custeados pelo beneficiário em hipóteses que, em virtude da urgência ou emergência do caso, não seja possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora. Estabelece o dispositivo que a restituição dos valores pagos pelo beneficiários serão limitados ao preço praticado pelo plano. Nos termos do artigo 12, V da Lei de Plano de Saúde: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. No entanto, entendo que a hipótese dos autos não se subsume ao regramento do artigo 12, em primeiro porque o pedido autoral não é de reembolso, mas de custeio integral do procedimento cirúrgico de urgência, aqui abrangidos as despesas com OPME e honorários médicos. Outrossim, a autora não deve assumir os custos com a diferença dos honorários médicos contratualmente previstos e o valor efetivamente exigido pela equipe médica, uma vez que a requerida não possui médico cirurgião cardíaco dentre seus profissionais credenciados, a despeito do procedimento possuir cobertura contratual. Assim, a Resolução Normativa nº 566/2022 estabelece que a indisponibilidade de prestador integrante da rede credenciada obriga a operadora a garantir o atendimento com prestador não credenciado: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. Ademais, a lei que disciplina os planos de saúde privados dispõe que a cobertura de procedimentos de emergência indispensáveis para a manutenção da vida e da integridade física de seu beneficiário é de cobertura legal obrigatória Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Da análise detida dos documentos, extrai-se que, embora não haja documento específico que comprove a negativa de cobertura, a parte autora afirma, na inicial (ID 74777614) e na réplica (ID 78188422), que a ré não respondeu ao pedido de autorização para a cirurgia, protocolado em 23/08/2022. A ré, em sua contestação (ID 76173069), não apresentou qualquer documento que comprovasse a existência de médico cardiologista credenciado apto a realizar a cirurgia na região, tampouco que tenha indicado tal profissional ao autor. Nesse contexto, considerando a urgência do procedimento, evidenciada pelos relatórios médicos que atestam a gravidade do quadro clínico do autor, mostra-se abusiva a conduta da ré em negar o custeio integral do procedimento, ainda que com médico não credenciado. Afinal, o plano de saúde tem o dever de garantir a seus beneficiários o acesso à assistência médica necessária, especialmente em situações de urgência e emergência. Portanto, em situações como a dos autos, a negativa da ré em custear o procedimento cirúrgico, mesmo com médico não credenciado, viola frontalmente as normas que regem os planos de saúde. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, é clara ao dispor que, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede credenciada que ofereça o serviço demandado no município, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não credenciado, arcando com os custos do procedimento. Some-se a isso o disposto na Lei nº 9.656/98, que torna obrigatória a cobertura de procedimentos de emergência, como aquele que acometeu o autor, caracterizado por risco imediato de vida, o que reforça a ilegalidade da conduta da ré. Eis o entendimento jurisprudencial pátrio: "Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS" (REsp 2.043.003/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/03/2023, DJe 23/03/2023). Em relação à responsabilidade civil do plano por dano moral, em casos análogos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconheceu a sua existência, entendendo que a recusa ao cumprimento de obrigação contratual pela operadora do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica no espírito do beneficiário, que, ao pedir a autorização, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com saúde debilitada (vide Recurso Especial nº 1.190.880 – RS, Relatora: Ministra Nancy Andrighi - publicado em 20/06/2011). Trata-se, portanto, de prejuízo in re ipsa, isto é, que deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de sorte que, comprovada a ofensa, estará caracterizado ipso facto o dano moral por presunção natural. A par dessas circunstâncias, e considerando que a fixação do valor da indenização exige prudente arbítrio por parte do julgador, no sentido de evitar que a reparação do mal, na sua exata proporção, não leve ao enriquecimento sem causa do ofendido, vislumbro justa para a reprimenda do fato a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de compensação da ofensa aos atributos da personalidade da parte autora. Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes da inicial, para confirmar a tutela de urgência, condenando a requerida em obrigação de fazer consistente em autorizar o custeio do plano pleiteado, e condenar a demandada ao pagamento da importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de reparação por dano moral, a ser corrigida monetariamente a partir desta data (Súmula 362 – STJ), acrescida de juros de 1% contados da data da citação. Por fim, condeno a requerida em custas e honorários de sucumbência, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, ou seja, notadamente sobre o conteúdo econômico/pecuniário estabelecido na sentença. Perfilho o entendimento de que não há nenhum conflito entre a súmula 326 do STJ e o art. 292, V do CPC, já que este teve caráter tão somente pedagógico e organizacional, havendo evidente harmonia entre ambas as normas, pelo que deixo de condenar igualmente a autora sobre o que decaiu no pedido de danos morais em virtude do que dispõe a referida súmula. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Luís/MA, data do sistema. (documento assinado eletronicamente) ANGELO ANTONIO ALENCAR DOS SANTOS Juiz de Direito Auxiliar Coordenador do NAUJ - Núcleo de Apoio às Unidades Judiciais Portaria-CGJ - 1619/2024

10/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0848756-82.2022.8.10.0001. AUTOR: SIDNEY ANTONIO DA SILVA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: SMITH KEMP MAIA GOMES - CE43904 REU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Advogado/Autoridade do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A DECISÃO Em que pese o argumento da parte demandada, de perda do objeto, com pedido de extinção da demandada (ID Num.80696059), têm-se que diante do falecimento da parte demandante, aliado ao entendimento pacificando quanto a transmissibilidade dos direitos reivindicados na demanda (Acórdão 1352259, 00010822120158070018, Relator: LEILA ARLANCH, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no PJe: 16/7/2021 c/c súmula 642 do STJ), resta desprovido de substrato jurídico, o pedido ora formulado, razão pela qual ACOLHO a habilitação do herdeiro, constante na petição de ID Num. 78190359, bem como determino o prosseguimento do feito. Devendo a secretaria adotas as providências necessárias para as devidas alterações no PJE, para cadastramento e alteração do polo ativo da demanda. Ao ensejo, INTIMEM-SE as partes, por meio de seus patronos, para, no prazo de 15 (quinze) dias, informarem, a este juízo, se possuem interesse em produção de novas provas, devendo especificá-las de forma justificada e, se documental, que seja de logo juntada. Ultrapassado o prazo retro, caso não haja interesse em novas provas, nem interesse conciliatório, faça-se os autos conclusos para julgamento, nos termos da Portaria nº. 01/2015 GAB15CIV. Publique-se. Intimação - Juízo de Direito da 15ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Intime-se. Cumpra-se. São Luís/MA, data da assinatura eletrônica. Cristiano Simas de Sousa Juiz auxiliar de entrância final respondendo pela 15ª Vara Cível. Portaria CGJ Nº 3568 de 31 de Julho de 2023. FAVORITOS LEMBRETES

13/09/2023, 00:00

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Para julgamento de mérito

Documento (Certidão)

Conclusão (para julgamento)

Recebimento (competência exclusiva)

Redistribuição (sucessão)

Redistribuição (sucessão)

Conclusão (para despacho)

Remessa (encerradas atribuição CEJUSC)

de Conciliação (Conciliador(a))

Petição (Petição (outras))

Expedição de documento (Outros documentos)

de Conciliação (redesignada)

de Conciliação (designada)

Remessa para o CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação

Mero expediente

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