Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Decisão (expediente) - QUARTA CÂMARA CÍVEL GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0856623-68.2018.8.10.0001 — SÃO LUÍS/MA APELANTE(S): BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADO(A): REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB/MA 11.706-A) APELADO(A): H. P. P. F. representado por CARLA RABELO PINHEIRO PINHO FURTADO e ALONSO RICARDO FURTADO DA SILVA ADVOGADO(A): PAULO JARDEL SILVA COSTA (OAB/MA 11.853) RELATOR SUBSTITUTO: DESEMBARGADOR SEBASTIÃO JOAQUIM LIMA BONFIM EMENTA CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. DIAGNÓSTICO DE TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR (CID: I47.1). NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRANSFERÊNCIA VIA UTI AÉREA PARA CENTRO ESPECIALIZADO. RESSARCIMENTO. DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. REFORMA EM PARTE. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ: "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.” (STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator: Min. RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: 01/07/2019). 2. No presente caso, entendo que se revela necessária a redução do montante do dano moral, fixado pelo juízo sentenciante, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estando consentâneo com o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal de Justiça. 3. Em relação ao ônus sucumbencial, entendo que os honorários de sucumbência fixados na sentença de base em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação devem ser mantidos, pois de acordo com os incisos I a IV, do § 2º, do art. 85, do CPC. 4. Recurso parcialmente provido. DECISÃO MONOCRÁTICA O Bradesco Saúde S/A, em 28/07/2021, interpôs apelação cível, visando à reforma da sentença proferida em 24/06/2021 (Id. 13101279), pelo Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, Dr. José Eulálio Figueiredo de Almeida, que nos autos da Ação Cominatória c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada em 29/10/2018, por H. P. P. F. representado por Carla Rabelo Pinheiro Pinho Furtado; e Alonso Ricardo Furtado da Silva, assim decidiu: “(...)
Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos do autor para declarar a abusividade da cláusula nº 05, alínea “x” do contrato do Plano de Saúde e determinar que a ré promova o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo requerente, no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), com juros a contar da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ). Além disso, condeno o réu ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Por fim, condeno a parte sucumbente ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação”. Em suas razões recursais contidas no Id. 13101282, aduz em síntese, a parte apelante, a necessidade de concessão de efeito suspensivo e, no mérito, que a sentença merece reforma, uma vez que não houve negativa de assistência médica ao menor acometido por disfunção cardíaca, bem como que a remoção aérea do paciente foi obstada por ausência de cobertura contratual. Sustenta mais, que está obrigado apenas ao reembolso de despesas médicas ou hospitalares, conforme previsto no padrão da apólice, ou seja, de forma parcial e, não de maneira integral, devendo prevalecer os termos pactuados entre as partes, motivo pelo qual sua recusa não induz ao cometimento de ato ilícito, capaz de ensejar sua responsabilização e condenação por indenização por dano moral. Com esses argumentos, requer “(...) seja conhecido e provido o presente Recurso de Apelação, bem como seja recebido nos efeitos devolutivo e suspensivo, visto existir recurso repetitivo pendente de julgamento, para julgar a ação improcedente in totum, com o que se estará praticando ato da mais lídima JUSTIÇA! Subsidiariamente requerer seja determinado o reembolso dos valores de acordo com o limite contratual, minoração da condenação em danos morais e que também em relação aos danos morais seja determinada aplicação de juros desde o arbitramento”. A parte apelada, mesmo devidamente intimada, não apresentou contrarrazões ao recurso, conforme certidão de Id. 13101287. Manifestação da Douta Procuradoria-Geral de Justiça, pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo-se, incólume, a sentença de 1º grau (Id. 14106821). É o relatório. Verifico que os pressupostos de admissibilidade exigidos para o regular processamento do recurso foram devidamente atendidos pela parte apelante, daí porque, o conheço. Na origem, consta da inicial, que o autor, menor é beneficiário de plano de saúde administrado pela parte requerida, diagnosticado taquicardia paroxística supraventricular (CID: I47.1), apresentando taquicardia, necessitando de internação em leito de UTI e tratamento especializado em eletrofisiologia e em arritmologia, que não possui especialistas nos hospitais de São Luís/MA, tendo sido indicado por médico cardiologista infantil, a urgente remoção do bebê, por meio de UTI aérea, para a cidade de São Paulo, para o Instituto do Coração (INCOR), em virtude de risco de parada cardíaca, com consequente risco de morte, cuja cobertura assistencial lhe foi negada, requerendo em suma, em sede de tutela de urgência, o ressarcimento dos gastos realizados com o transporte aéreo, no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), no mérito a confirmação do pedido de antecipatório, com a responsabilização do requerido em danos morais, em custas e honorários advocatícios, bem como a concessão da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. Conforme relatado, a controvérsia recursal diz respeito à verificação da obrigatoriedade ou não de custeio, através do plano de saúde, de tratamento médico com transporte aéreo de UTI para hospital especializado na patologia em que é acometido o paciente, conforme indicação médica, perquirindo se a situação configura danos morais e o quantum indenizatório. O Juiz de 1º grau, julgou procedente o pedido contido na inicial, entendimento que, a meu sentir, merece ser parcialmente reformado, apenas no tocante ao quantum indenizatório. É que, a parte apelada, entendo, nos termos do art. 373, I, CPC, provou que foi diagnosticado com “taquicardia paroxística supraventricular (CID: I47.1)”, a imprescindibilidade e emergência do tratamento cardiológico, que não possui especialistas na área em São Luís/MA, bem como a necessidade de transferência por UTI aérea do menor, ao Instituto do Coração (INCOR), em São Paulo, haja vista o risco de agravamento do quadro clínico e morte, conforme indicado em relatórios expedidos pelas médicas assistentes, Dra. Mara Carolina Ferreira da Silva Sousa (CRM/MA 5484), Dra. Alzira de Alencar Lima Lins Araújo (CRM/MA 5680) e Fabiana de Jesus Maia Miranda (CRM/MA 5344), corroborados por exames e tentativa anterior de tratamento sem êxito, sendo notória a abusividade da negativa do plano de saúde em custear todo o tratamento em questão (Ids. 13101188, 13101239, 13101240, 13101241, 13101186, 13101187 e 13101244). Verifico que a parte apelada comprova, ainda, que o menor foi transportado por meio de UTI aérea e, que realizou às suas expensas o pagamento do serviço, no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), conforme nota fiscal e registros de médicos de bordo (Id. 13101242 e 13101243), sendo cabível, portanto, o ressarcimento do numerário pela parte apelante. A despeito do alegado pela parte recorrente, friso que o transporte do menor através de UTI aérea não foi uma escolha dos recorridos, pois conforme demonstrado não havia no município de São Luís/MA especialistas aptos para assistir o paciente, estando o mesmo em situação de emergência, haja vista o risco imediato de vida, incidindo na espécie o disposto no art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 e nos arts. 2º e 4º, da Resolução nº 259/2011, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Grifou-se) Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº. 9.656/1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Art. 4º. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Grifou-se) Postura diversa frustra o pacta sunt servanda, a legítima expectativa, a confiança recíproca, a probidade e a boa-fé objetiva, princípios fundamentais do regime jurídico dos contratos, e contraria o espírito da Lei nº 9.656/1998 (art. 35-F) e do CDC. Ressalto ainda, que os contratos de seguro de saúde são antes de tudo de adesão, em que os consumidores não têm a opção de estabelecer quais os serviços, tratamentos e procedimentos que deseja contratar, tendo em vista que as cláusulas já são preestabelecidas pelas fornecedoras de tais serviços. O Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, bem como que é cabível o ressarcimento de despesas médicas, nos casos de urgência ou emergência. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. (…) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator: Min. RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: 01/07/2019). (Grifou-se) AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSSIBILIDADE. ARTIGO 932 DO CPC C/C 568 DO STJ. Atendimento HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. […]. II. É firme o entendimento da jurisprudência de que é devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário do plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento. Precedentes do STJ. […]. V – Agravo Regimental improvido". (STJ, AgRg no RMS 46.468/TO, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, DJe 25/11/2016). IV. Agravo Interno Desprovido. (TJ/MA - AGT: 00294894120148100001 MA 0144422018, Relator: ANTONIO GUERREIRO JÚNIOR, Data de Julgamento: 26/02/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/03/2019). (Grifou-se) Além do mais, considero que a exclusão securitária através de cláusula genérica (cláusula 5 do contrato) se evidencia abusiva, mormente quando afasta cobertura ao tratamento médico, que se não realizado há risco de vida para o paciente, devendo ser interpretada sempre de forma mais favorável ao aderente, a teor do art. 423[1], do CC e art. 47, do CDC. Dessa forma, no caso dos autos, havendo previsão contratual para cobertura da patologia (cardiopatia) de que é acometido o paciente, não há motivo para exclusão do custeio de todo o tratamento recomendado pela medicina no presente caso, razão pela qual concluo pela abusividade da negativa do plano de saúde ao pagamento do transporte em UTI aérea, fato que configura ato ilícito, nos termos do art. 186, do CC. Nessa esteira, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é taxativa no sentido de configurar dano moral indenizável a recusa injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao beneficiário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO […]. 3. Esta Corte "reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe de 18/9/2019). […]. 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1703901 SP 2020/0118280-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021). Outrossim, resta configurado o dano moral, uma vez que este decorreu da negativa de cobertura de tratamento de saúde com indicação de urgência médica, situação que repercute na esfera subjetiva da parte apelada e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, se tratando de dano in re ipsa, relacionado ao direito à saúde e à vida, consagrados nos arts. 5º[2] e 196[3], da CF. No que diz respeito ao quantum da indenização por dano moral, na falta critérios objetivos deve-se levar em conta os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e ponderada as funções satisfatórias e punitivas, ficando a fixação do montante, ao prudente arbítrio do juiz, assim como levar em conta os parâmetros utilizados por esta Egrégia Corte, para situações dessa natureza, daí porque reduzo o valor fixado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em relação ao termo inicial de incidência de juros de mora e correção monetária na condenação em danos morais, entendo que o magistrado de base os fixou corretamente, nos termos do art. 405, do CC e Súmula nº 362, do STJ, por se tratar de ilícito contratual. Em relação às custas e honorários advocatícios, considero que o ônus sucumbencial arbitrado em desfavor da parte apelante, em 15% (quinze por cento), sobre o valor da condenação, não merece modificação, pois conforme incisos I a IV, do § 2º, do art. 85, do CPC. Nesse passo,
ante o exposto, de acordo, em parte, com o parecer ministerial, fundado no art. 932, inc. V, “a”, do CPC c/c a Súmula nº 568, do STJ, monocraticamente, dou parcial provimento ao recurso, para, reformando, em parte, a sentença de 1º grau, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo a sentença nos demais termos. Desde logo, advirto as partes que a interposição de embargos de declaração com caráter meramente protelatório será apenada com multa, nos termos do art. 1026, § 2º, do CPC. Intimem-se as partes, bem como notifique-se a Douta Procuradoria-Geral de Justiça. Cumpra-se por atos ordinatórios. Cópia da presente, se necessário, servirá como mandado de intimação, de notificação, de ofício e para as demais comunicações de estilo. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos, dando-se baixa nos cadastros e registros pertinentes. Publique-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Desembargador Sebastião Joaquim Lima Bonfim Relator Substituto A8 “CONCILIAR É MELHOR DO QUE LITIGAR”. [1] Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. [2]Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (…) [3]Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.