Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTES: BARBARA VALENTINA LIMA MARTINS REPRESENTADA POR SEUS GENITORES PATRICIA DAS GRAÇAS SOUZA LIMA MARTINS E JIMMY WILKER DOS SANTOS MARTINS ADVOGADOS: JOSÉ DE ANCHIETA BRANDÃO NEVES JUNIOR (OAB/MA 7422) E LIA ANDREIA MENDES DA SILVA NEVES (OAB/MA 18628)
APELADO: UNIMED IMPERATRIZ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADA: POLLYANA MIGNONI (OAB/MA 10.690) RELATOR: DES. LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE UNIMED. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. I – Da análise dos autos, verifico que o cerne da questão gira em torno do direito ao pagamento de indenização por danos morais no caso de negativa do plano referente a pedido de internação da usuária por ordem médica em razão da enfermidade descrita na inicial dos autos. II – Desse modo, para dirimir a controversa posta nos autos, se faz necessário a demonstração do caráter de urgência/emergência do atendimento solicitado pela parte Autora/Apelante. III – Restar incontroverso que o caso vertente se tratava de situação de urgência/emergência, conforme se extrai dos documentos sob o id.7377867, configurando assim flagrante descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde, além de ferir o direito à vida e à saúde e se negando a realizar a boa prestação de serviço regularmente contratado. IV – In casu, levando em consideração a situação posta debate, entendo que o valor e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais mostra-se adequado e atende de forma satisfatória aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade a indenização foi fixada em consonância com os ditames da razoabilidade. V – Apelação cível conhecida e provida. ACÓRDÃO
Acórdão (expediente) - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0835471-27.2019.8.10.0001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, sob o Nº 0835471-27.2019.8.10.0001, em que figuram como Apelante e Apelado os acima enunciados, ACORDAM os Senhores Desembargadores da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão nos seguintes termos: “A Sexta Câmara Cível, por votação unânime, e de acordo com o parecer ministerial, conheceu e deu provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator”. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores, José Jorge Figueiredo dos Anjos, como presidente da sessão, Luiz Gonzaga Almeida Filho e Douglas Airton Ferreira Amorim. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Drª. Lize de Maria Brandão de Sá. São Luís, 30 de junho de 2022. Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho Relator RELATÓRIO Tratam-se de Recurso de Apelação Cível interposta por BARBARA VALENTINA LIMA MARTINS representada por seus genitores PATRICIA DAS GRAÇAS SOUZA LIMA MARTINS e JIMMY WILKER DOS SANTOS MARTINS, inconformados com a sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca da Ilha de São Luís/MA que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada em face de UNIMED IMPERATRIZ – Cooperativa de Trabalho Médico, ora Apelada, julgou improcedente o pedido formulado na exordial, nos seguintes termos: (…)
Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, DEIXO DE ACOLHER OS PEDIDOS formulados pela autora. Condeno a parte autora ao pagamento das despesas (art.82, §2º c/c o art. 84 do CPC) e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art.85, §2º, do CPC), com as ressalvas do art. 98, §3º, do CPC, em razão da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. Colhe-se dos autos que a autora Barbara Valentina Lima Martins é beneficiária do plano de saúde réu com registro de código nº. 00980748367600003 desde 22.03.2019, com validade até 30.09.2020 e que no dia 02.08.2019 procurou atendimento médico hospitalar na UPC Unidade Pediátrica e Cirurgia no município de São Luís - MA, tendo em vista que a menor apresentava quadro clínico “COM EXANTEMA E FEBRE DE DIFÍCIL CONTROLE, DISIDRATAÇÃO”, conforme documentos sob id. 7377867. Consta que foi requisitada pela médica pediátrica Dra. Sandra Margarete Gomes dos Reis, CRM/MA 2872, a internação da parte em caráter de “Urgência/Emergência”, devido à indicação clínica, todavia, a solicitação da internação foi “NEGADA” pela operadora de saúde, sob alegação de que a autora não teria cumprido a carência. Após a instrução do feito o juízo a quo proferiu o comando judicial ora impugnado, sustentando a ausência de situação de urgência/emergência a sustenta o pleito autoral, de modo que deixou de acolher os pedidos formulados na inicial. Sendo assim, foi interposta Apelação Cível pelos Autores em epígrafe, sustentado em suas razões, a existência de ato ilícito indenizável caracterizado pela negativa de atendimento diante da previsão contratual em caso de urgência/emergência; aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor; comprovação da situação de urgência e emergência e configuração do dano moral indenizável. Com base nesses argumentos pugna pela reforma da sentença proferida para que seja reconhecida a procedência do pleito e ao fim o provimento recursal. Contrarrazões acostadas sob o id. 7377901. Instada a se manifestar, a PGJ opinou pelo CONHECIMENTO E PROVIMENTO da apelação, por entender que, em virtude da negativa ilícita da solicitação de internação da Apelante em caráter de urgência, bem como diante da evidente falha na prestação de serviço essencial à saúde e à vida da autora, mostra-se totalmente necessária a condenação em danos morais (id. 7954051). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como os extrínsecos relativos à tempestividade e regularidade formal, conheço do recurso. Pois bem. Da análise dos autos, verifico que o cerne da questão gira em torno do direito ao pagamento de indenização por danos morais no caso de negativa do plano referente a pedido de internação da usuária por ordem médica em razão da enfermidade descrita na inicial dos autos. Pois bem. De início, esclareço que a relação contratual entre as partes litigantes
trata-se de Relação de Consumo, conforme aduz Arnaldo Rizzardo, em “Responsabilidade Civil” (2005, p. 408), “a primeira ideia que se extrai da doutrina é a aquisição do bem para utilizá-lo em uso próprio, na qualidade de destinatário final”. Ora, não há como negar a relação consumerista no caso em questão, haja vista a existência da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Considera-se que a posição de fragilidade do consumidor deve merecer do Poder Público a devida proteção que, em percebendo a existência de violação de direitos nas relações comerciais ajustadas entre o consumidor e o prestador dos serviços, deve atuar pronta e eficazmente no sentido de não só inibir, como coibir comportamentos que se revelem prejudiciais nessas relações. Sendo assim, importa reconhecer que a negativa a este serviço essencial do qual a recorrente necessitava,
trata-se de violação ao direito à vida do paciente. Pode-se extrair do contrato firmado entre as partes que nas condições gerais do contrato coletivo por adesão (item 11), foram estabelecidos os prazos de carência para utilização dos benefícios/serviços, restando incontroverso que em situações de urgência e emergência a carência contratual para assistência médica exigida é de 24 (vinte e quatro) horas. Desse modo, para dirimir a controversa posta nos autos, se faz necessário a demonstração do caráter de urgência/emergência do atendimento solicitado pela parte Autora/Apelante. Ora, na contratação de um plano de saúde, a última coisa que se espera de um prestador de serviço é que, no momento em que mais se precisa de seu auxílio, aquele se esquive de sua responsabilidade de prestar, de forma plena, o serviço contratado. Assim, examinando cuidadosamente os documentos carreados nos autos entendo que não andou bem o magistrado de base ao julgar o feito, de modo que se faz necessário o devido retoque na sentença vergastada para reconhecer a existência do dano moral no caso em tela. Deve-se ter em mente que a relação jurídica decorrente de um contrato de plano de saúde tem por finalidade maior, por óbvio, a manutenção da saúde do segurado. O contrato de adesão deve atingir o fim a que se destina, alcançar sua função social, qual seja, a de prestar a assistência de que efetivamente necessita o beneficiário do plano. Restar incontroverso que o caso vertente se tratava de situação de urgência/emergência, conforme se extrai dos documentos sob o id.7377867, configurando assim flagrante descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde, além de ferir o direito à vida e à saúde e se negando a realizar a boa prestação de serviço regularmente contratado. Com efeito, cumpre destacar o que dispõe a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; O STJ tem professado entendimento semelhante aos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, ipsis litteris: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 845103-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012). (sem grifos no original) No mesmo sentido: REsp 657717-RJ, Rela. Mina. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005; REsp 466667-SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, julgado em 27/11/07, DJ 17/12/07; AgRg no Ag 1322204-PA, Rel. Min. Massami Uyeda, julgado em 05/10/10, DJe 20/10/10; REsp 1055199-SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, julgado em 03/05/11, DJe 18/05/2011; AgRg no REsp929893-PR, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 15/03/2012, DJe 13/04/2012; REsp 1243632-RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012. Em suma, não há que se cogitar,
no caso vertente, em permissão contratual para negar atendimento a segurada, haja vista a urgência/emergência do tratamento requestado. Assentada a ilicitude da conduta da Apelada em negar cobertura à autora na situação de emergência e urgência em que se encontrava, impõe-se, portanto, a reforma da sentença quanto à obrigação de indenizá-la pelos danos morais sofridos, uma vez que a injusta recusa de cobertura de seguro-saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à associada. Sobre a matéria, já existe pacífico entendimento do STJ, in verbis: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO-OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (…). 3. Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 4. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico – nos casos de urgência – agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 5. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 213169-RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). (grifei) Ainda nesse sentido segue julgado desta Corte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR INFANTE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PAGAR (INDENIZAÇÃO). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. DUPLO APELO. 1. Comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que, sob o argumento de previsão contratual de carência do serviço, se nega a custear procedimento médico de urgência necessário, conforme consignado em relatório médico. Precedentes. 2. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Precedentes do STJ e da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 3. In casu, o quantum indenizatório deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Precedentes da Primeira Câmara Cível. 4. Primeiro apelo desprovido e segundo apelo provido.” (Apelação 0827697-14.2017.8.10.0001, Rel. Des. Kleber Costa Carvalho, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 24/03/2022, DJe 29/03/2022). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NÃO AUTORIZAÇÃO DE EXAME REQUERIDO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO RECONHECIDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO. ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO DESPROVIDO. I. O Superior Tribunal de Justiça vem, de forma reiterada, decidindo de maneira favorável aos consumidores em assuntos relacionados à saúde, dispondo que "o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.". II. O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais, conforme os arts. 12 e 35-C, da Lei nº 9.656/98. III. Comete ato ilícito, o plano de saúde ao não autorizar um dos procedimentos indicados pelo médico especialista. IV. In casu, restou caracterizada a responsabilidade civil, eis que da conduta da apelante, decorreu dano moral in re ipsa. IV. Em relação aos danos morais, deve-se ressaltar que a reparação moral tem função compensatória e punitiva, sendo que a fixação da indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atendeu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo que não deve ser minorada. V. Apelo desprovido. (Apelação 0845080-05.2017.8.10.0001, Rel. Des. JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS, SEXTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 10/03/2022, DJe em 17/03/2022) Sendo assim, vale lembrar que a indenização por dano moral tem caráter pedagógico, de modo que consiga atingir o propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação, ao passo que a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, sinta-se razoável e proporcionalmente ressarcida. Desse modo, in casu, levando em consideração a situação posta debate, entendo que o valor e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais mostra-se adequado e atende de forma satisfatória aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade a indenização foi fixada em consonância com os ditames da razoabilidade.
Ante o exposto, seguindo o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação para julgar procedente o pedido formulado na inicial, reconhecendo a existência de dano moral e fixando o valor da condenação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária a contar do arbitramento (Súmula 362 do STJ). CONDENO, por derradeiro, a parte Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC. É COMO VOTO. Sala das Sessões da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, 30 de junho de 2022. Desembargador LUIZ GONZAGA Almeida Filho R E L A T O R