Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: HAPVDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADO: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - OAB CE18663-A APELADA: AGOSTINHO DO CARMO TEIXEIRA NETO ADVOGADO: RAFAELLA CARDOSO ALMADA LIMA - OAB MA8034-A EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. PLANO DE SAÚDE. ADENOMA DE PRÓSTATA. Relatório médico. Prescrição de PROSTATECTOMIA PARCIAL PELO MÉTODO ROBÓTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO nA LISTA DA ANS. LIMITES DO contrato de plano de saúde. Notas técnicas do NATJUS/CNJ desfavoráveis. RECUSA JUSTIFICADA. IMPROCEDÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO. 1. O STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Dje 03/08/2022), fixou as seguintes teses: 1. o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2. a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3. é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4. não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrados os requisitos exigidos de natureza técni9ca. 3. Cabe ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NATJUS elaborar, mediante solicitação dos magistrados, notas técnicas, informando a existência ou não de protocolo clínico no SUS para tratamento de doença; quais os medicamentos existentes e disponíveis na política pública vigente; se há manifestação da Comissão de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec) à respeito; se há registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, ainda, a adequação da tecnologia ou tratamento pretendido em vista do estágio da doença e do quadro clínico do paciente. 4. In casu, constata-se a existência de notas técnicas desfavoráveis ao procedimento prescrito, por ausência de evidência científica da superioridade do tratamento de adenoma de próstata pelo método da robótica em relação ao convencional previsto no rol da ANS, de modo que a sua cobertura não por ser exigida do plano apelante, sob pena de desequilíbrio contratual e oneração de todo o grupo de beneficiários, sendo forçoso reconhecer que a negativa de cobertura pelo Apelante se deu em exercício regular de direito. 5. Por consequência, deve ser reformada a sentença no sentido de julgar improcedente a ação, com a inversão do ônus da sucumbência, cuja exigibilidade fica suspensa por se tratar de beneficiário da justiça gratuita. 6. Apelo conhecido e provido.
Acórdão (expediente) - APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803817-17.2022.8.10.0001 – SÃO LUÍS RELATOR: DESEMBARGADOR JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Senhores Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em sessão virtual realizada no período de 10.08.2023 a 17.08.2023, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator. Votaram os Senhores Desembargadores Jamil de Miranda Gedeon Neto, Cleones Carvalho Cunha e Lourival de Jesus Serejo Sousa. Participou do julgamento o Senhor Procurador de Justiça, Drº José Henrique Marques Moreira. São Luís/MA, data do sistema. Desembargador JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Relator