Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Acórdão (expediente) - VOTO Verifico que os pressupostos de admissibilidade exigidos para o regular processamento do recurso foram devidamente atendidos pela parte apelante, daí porque, o conheço. Na origem, consta da inicial, que a autora, é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante, diagnosticada com hipertrofia mamária (CID: M54.0), apresentando fortes dores nas costas, com prejuízo postural, necessitando realizar cirurgia de mastoplastia redutora bilateral, sem finalidade estética, conforme indicação de médico ortopedista e cirurgião, ante a ineficiência de outros tratamentos anteriormente realizados, cuja cobertura assistencial lhe foi negada, motivo pelo qual requer em suma, em sede de tutela de urgência, o custeio do procedimento cirúrgico, incluindo o suporte necessário, no mérito a confirmação do pedido antecipatório, com a responsabilização do requerido em danos morais, em custas e honorários advocatícios no percentual de 20% (vinte por cento), bem como a concessão da justiça gratuita em seu favor. Conforme relatado, a controvérsia recursal diz respeito à análise acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura, através do plano de saúde, de tratamento cirúrgico de mastoplastia redutora bilateral, conforme indicação médica, com caráter ortopédico e terapêutico, perquirindo se a situação configura danos morais e o quantum indenizatório. O Juiz de 1º grau, julgou procedente o pedido contido na inicial, nos termos do inciso I, art. 487, do CPC, entendimento que, a meu sentir, merece ser mantido, salvo no que pertine ao valor do dano moral. É que, a ora apelada, entendo, se desincumbiu do ônus que era seu, nos termos do art. 373, II, do CPC, de comprovar que faz jus ao tratamento cirúrgico pleiteado, de mastoplastia redutora bilateral, que tem caráter ortopédico e terapêutico, sem sugestão de fim estético, conforme laudo de fisioterapeuta, Dr. Alexandre Magno F. Rocha (CREFITO 48.455.F), relatório médico de ortopedista, Dr. Gustavo Leocádio Coelho Souza (CRM-MA 7199), parecer de cirurgião plástico, Dr. Ernesto Ruggerini Filho (CRM/MA 7667), diante de anterior tentativa, de utilização de medicamentos e outras medidas terapêuticas, sem resultado satisfatório, consoante Ids. 5634058, 5634055, 5634056 e 5634057. Assim, no presente caso, como dito, entendo, restou comprovado que a apelada faz jus ao tratamento pleiteado, uma vez que a mesma foi examinada por médicos nas especialidades de ortopedia e cirurgia plástica e, ainda por fisioterapeuta, os quais atestaram a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, para correção de hipertrofia mamária bilateral, evidenciando o caráter clínico e não estético, pelo que deve ser responsabilizada a apelante, com o seu devido custeio. Verifico que postura diversa frustraria o pacta sunt servanda, a legítima expectativa, a confiança recíproca, a probidade e a boa-fé objetiva, princípios fundamentais do regime jurídico dos contratos, e contraria o espírito da Lei nº 9.656/1998 (art. 35-F) e do CDC. Ressalto ainda, que os contratos de seguro de saúde são antes de tudo de adesão, em que os consumidores não têm a opção de estabelecer quais os serviços, tratamentos e procedimentos que deseja contratar, tendo em vista que as cláusulas já são preestabelecidas pelas fornecedoras de tais serviços, como ocorre no presente caso. Ressalto que não se pode utilizar como argumento para a negativa de um determinado procedimento médico, a falta de previsão contratual, pois, na grande maioria das vezes, as operadoras de planos de saúde oferecerem em seus contratos tão somente os tratamentos e procedimentos previstos no rol obrigatório da ANS, sem entrar nos pormenores. Sobre o tema o Superior Tribunal de Justiça, consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. […]. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes. 3. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento, mesmo nessas hipóteses, é suficiente para gerar dano moral. […]. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1558074/RJ, Relator: Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 15/06/2020, Data de Publicação: 18/06/2020). (Grifou-se) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. (…) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1420342 RJ 2018/0342067-9, Relator: Min. RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: 01/07/2019). (Grifou-se) Assim, a despeito do alegado pela parte apelante, não merece prosperar o argumento segundo o qual a terapêutica prescrita não estaria incluída no elenco daquelas estabelecidas pela entidade competente (ANS), porquanto “está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor (...)” (STJ - AgInt no REsp 1723344/DF, Relator: Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 25/03/2019, Data de Publicação: 28/03/2019). Outrossim, resta configurado o dano moral, uma vez que este decorreu da negativa de cobertura de tratamento de saúde com indicação médica, sem fim estético, situação que repercute na esfera subjetiva da parte apelada e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, se tratando de dano in re ipsa, relacionado ao direito à saúde e à vida, consagrados nos arts. 5º1 e 1962, da CF. Sobre o dano moral em situações dessa natureza, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é taxativa no sentido de que a recusa injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao beneficiário, é causadora do mesmo, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO […]. 3. Esta Corte "reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe de 18/9/2019). […]. 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1703901 SP 2020/0118280-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021). Nesse mesmo sentido é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça, veja-se: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO IMPROVIDO. […]. 1. Comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que nega a autorização do custeio do procedimento médico necessário ao tratamento de mamoplastia redutora que, não tendo finalidade meramente estética, visa a melhora do quadro postural e de dor a que submetida a consumidora, conforme consignado em relatório médico. 2. In casu, a cirurgia de mamoplastia indicada para a paciente (apelada) não tem motivação estética, o que se encontra sobejamente demonstrado por fotografias juntadas aos autos e relatórios médicos, os quais, ao atestar as inúmeras dificuldades geradas pelo sobrepeso que ela carrega em razão da hipertrofia mamária, fazem prova de que a intervenção cirúrgica tem o propósito de restabelecer sua saúde. 3. "Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe 12/12/2013). 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, "(...) não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa" (AgRg no REsp 1243202/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2013, DJe 24/06/2013). Precedentes do STJ. 5. [...]. Precedentes do STJ. 6. 7. Apelação improvida. (TJ/MA – AC: 029321/2017 (0059466-78.2014.8.10.0001), Relator: Des. KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/08/2017). (Grifou-se) AGRAVO INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. AUSÊNCIA DE EXCLUDENTE DE COBERTURA À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. PROCEDIMENTO INDICADO SEM FINALIDADE ESTÉTICA. LESÃO NA COLUNA VERTEBRAL. CARÁTER ORTOPÉDICO E TERAPÊUTICO. Recusa indevida. Decisão agravada reformada. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Revelando-se a mamoplastia redutora necessária à preservação da saúde da paciente, por razão ortopédica da cirurgia e não estética, atestada por profissionais por meio de provas consistentes, não pode a operadora de plano de saúde negar o custeio do referido procedimento. […]. (TJ/MA – AI nº 0811737-50.2019.8.10.0000, Relator: Des. JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 02/07/2020, Data de Publicação: 09/07/2020). (Grifou-se) No que diz respeito ao quantum da indenização por dano moral, na falta critérios objetivos deve-se levar em conta os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e ponderada as funções satisfatórias e punitivas, ficando a fixação do montante, ao prudente arbítrio do juiz, assim como levar em conta os parâmetros utilizados por esta Egrégia Corte, para situações dessa natureza, daí porque reduzo o valor fixado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em relação às custas e honorários advocatícios, considero que o ônus sucumbencial arbitrado em desfavor da parte apelante, em 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação, não merece modificação, pois fixado conforme incisos I a IV, do § 2º, do art. 85, do CPC. Nesse passo,
ante o exposto, de acordo, em parte, com a manifestação ministerial, dou parcial provimento ao recurso, para reformando, em parte, a sentença recorrida, reduzir o valor da condenação por danos morais, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo seus demais termos. É como voto. Publique-se. Intimem-se. Sala das Sessões Virtuais da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, iniciada em 21/06/2022 às 15:00 hs e finalizada em 28/06/2022 às 14:59 hs. Desembargador José Gonçalo de Sousa Filho Relator A8 1Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (…) 2Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.