5147516-63.2019.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5147516-63.2019.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: LAURA LEAO CPF: 067.***.***-84 RÉU: PROMED - ASSISTENCIA MEDICA LTDA CPF: 00.***.***/0001-45

SENTENÇA

Vistos, etc… LAURA LEÃO, qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS em face de PROMED – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., também qualificada. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré desde 03/04/2018 e que, sendo portadora de hipertrofia mamária, recebeu indicação médica de um ortopedista e de um cirurgião plástico para a realização de cirurgia de mamoplastia redutora.

Sustenta que o procedimento não possui finalidade estética, mas sim reparadora, sendo necessário para o tratamento de seu quadro de dorsalgia e lombalgia postural. Afirma que a ré negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de que não houve a devida solicitação por médico cooperado em guia própria, o que, segundo a autora, decorreu de orientação da própria ré aos seus profissionais.

Alega que a recusa indevida agravou seu sofrimento físico e psíquico, uma vez que também enfrenta um quadro de depressão. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela, tornando definitiva a obrigação, e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 12.000,00 (doze mil reais).

A petição inicial ([ID 86020881]) veio acompanhada de documentos. Foram deferidos os benefícios da justiça gratuita à autora ([ID 86158339]). O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido por este juízo ([ID 89108322]), sob o fundamento de não estar demonstrado o perigo de dano iminente. Contra essa decisão, a autora interpôs Agravo de Instrumento ([ID 90449185]), ao qual o Egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais deu provimento para deferir a tutela de urgência e determinar que a ré custeasse o procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), conforme acórdão de [ID 111074248].

A decisão transitou em julgado ([ID 119240806]). Realizada audiência de conciliação, as partes não chegaram a um acordo ([ID 105990576]). Devidamente citada, a ré apresentou contestação ([ID 108987713]), arguindo, em suma: (i) o caráter estético do procedimento; (ii) a preexistência da doença, com omissão dolosa da autora na declaração de saúde, configurando fraude; (iii) a ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, que defende ser taxativo; e (iv) a inexistência de ato ilícito a ensejar dano moral, tratando-se de exercício regular de direito.

Pugnou pela improcedência dos pedidos e requereu a produção de prova pericial. A autora apresentou impugnação à contestação ([ID 116661492]), rechaçando as teses defensivas e ratificando os termos da inicial. Deferida a produção de prova pericial ([ID 122271272]), e após percalços na nomeação de peritos, o laudo foi devidamente apresentado sob o [ID 101.***.***-36], com posterior manifestação das partes.

Declarada encerrada a instrução processual ([ID 103.***.***-44]), nova tentativa de conciliação restou infrutífera ([ID 104.***.***-66]). As partes foram intimadas para apresentar alegações finais.

É o relatório do necessário.

Decido. O processo encontra-se em ordem, sem nulidades a serem sanadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. A controvérsia central reside em definir a natureza do procedimento de mamoplastia redutora indicado à autora – se estética ou reparadora – e, consequentemente, a legalidade da recusa de cobertura pela operadora de saúde, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis.

A ré fundamenta sua recusa em três pilares: o caráter estético da cirurgia, a exclusão do rol da ANS e a alegação de doença preexistente não declarada. Da Alegação de Doença Preexistente: A ré sustenta a tese de doença preexistente omitida pela autora. Contudo, nos termos da Súmula 609 do STJ, "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

No entanto, a Lei nº 9.656/98 excepciona os prazos de carência para situações de urgência e emergência. No caso, os relatórios médicos que instruíram a inicial, especialmente os de [ID 87915300] e [ID 87915308], atestaram a urgência do procedimento, com risco de "perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas" e "grave comprometimento do bem estar". Tal urgência foi reconhecida pelo TJMG no julgamento do Agravo de Instrumento.

Embora o laudo pericial judicial ([ID 101.***.***-36]) tenha posteriormente afastado o caráter de urgência ao responder que "Não há na medicina indicação de cirurgia urgente considerando as Mamas" (quesito 9 do réu), prevalece a prova que embasou a tutela jurisdicional de urgência, já consolidada, para o fim de afastar a aplicação do período de carência. Reconhecida a urgência, fica afastada a questão relacionada à doença preexistente.

Da Natureza do Procedimento e da Cobertura Fora do Rol da ANS: A análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados pela agência reguladora passou por recente e profunda modificação com o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal em setembro de 2025. O STF estabeleceu que a cobertura é devida, desde que preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos técnicos. Passo a analisar o caso concreto à luz desses critérios:

1. Natureza do Procedimento: Estético vs. Reparador O primeiro passo é definir a finalidade da cirurgia. O laudo pericial ([ID 101.***.***-36]) é esclarecedor. Questionado sobre a natureza do procedimento, o perito afirmou que os objetivos são sinérgicos, classificando a indicação como "reparadora e estética" (quesito 11 da autora). Contudo, a prova dos autos demonstra a clara preponderância do caráter reparador.

O perito confirmou que "há relação entre dores na coluna/dorsalgia e a hipertrofia mamária" (quesito 3 da autora) e, de forma conclusiva, atestou que, após a cirurgia, a autora relatou "ser agora outra mulher (...), sem nenhuma dor de coluna atual", o que levou o expert a afirmar que, neste caso, o nexo causal entre o peso mamário e a dor "ficou confirmado então" (quesito 16 do réu). Assim, fica demonstrado que a cirurgia não foi um mero capricho estético, mas um tratamento essencial para resolver uma condição patológica (dorsalgia crônica) que causava dor e comprometia a qualidade de vida da autora.

2. Análise dos Critérios da ADI 7265/STF: Tendo em vista a natureza reparadora do procedimento e sua ausência no rol da ANS para esta indicação específica, aplico os cinco requisitos definidos pelo STF:

I - Prescrição Médica Fundamentada: Requisito plenamente atendido. A autora apresentou laudos de dois especialistas de áreas distintas: um ortopedista (Dr. Alencar José do Nascimento, [ID 86022954]) e um cirurgião plástico (Dr. Juarez Andrade Nunes, [ID 86022955]), ambos indicando a cirurgia como tratamento necessário para o quadro de dores na coluna.

II - Registro na ANVISA: O procedimento de "mamoplastia redutora" é uma técnica cirúrgica consagrada e reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela comunidade médica nacional e internacional. Não se trata de um medicamento ou produto novo que demande registro específico, mas de um ato médico consolidado, cujos materiais e insumos utilizados possuem, individualmente, o devido registro.

Portanto, o requisito considera-se satisfeito.

III - Comprovação Científica de Eficácia e Segurança: O laudo pericial, ao responder ao quesito 18 do réu, mencionou que "não há evidência científica robusta" que associe de forma geral a cirurgia à resolução de problemas de coluna. Todavia, a análise não deve ser apenas abstrata. No caso concreto, o mesmo perito atestou a eficácia do tratamento para a autora, confirmando o nexo causal e a completa remissão dos sintomas de dor após o procedimento.

A indicação por múltiplos profissionais e o sucesso terapêutico comprovado nos autos constituem evidência suficiente da eficácia e segurança do tratamento para a condição específica da paciente, o que atende à finalidade do critério.

IV - Inexistência de Alternativa Terapêutica no Rol: A ré sugere a existência de tratamentos alternativos, como fisioterapia e acupuntura. No entanto, tais métodos são, para a condição da autora (dor mecânica causada por sobrepeso mamário), de natureza paliativa, e não curativa ou corretiva da causa-raiz do problema. Não há, no rol da ANS, um procedimento com eficácia similar para tratar a dorsalgia causada pela hipertrofia mamária que não a própria redução cirúrgica.

Assim, este requisito está preenchido.

V - Ausência de Vedações pela ANS: O Parecer Técnico da própria ANS juntado pela ré ([ID 86022959]) informa que o procedimento "não consta do Rol (...) Por essa razão, não possui cobertura obrigatória". Trata-se de uma omissão, e não de uma negativa expressa de incorporação após análise técnica que tenha concluído por sua ineficácia ou insegurança. Não havendo vedação explícita nos termos definidos pelo STF, o último critério também se cumpre.

Portanto estão preenchidos todos os requisitos cumulativos, a recusa de cobertura pela ré foi ilícita. Embora a recusa de cobertura tenha sido considerada indevida, a caracterização do dano moral exige uma análise mais aprofundada das circunstâncias do caso, não sendo uma consequência automática de todo e qualquer inadimplemento contratual. A jurisprudência, embora reconheça o dano moral em casos de recusa abusiva, também ressalva as situações em que a negativa se funda em uma interpretação contratual ou regulatória minimamente razoável, configurando uma controvérsia plausível.

No caso em tela, a negativa da ré baseou-se na ausência do procedimento no rol da ANS e na discussão acerca de sua natureza (estética ou reparadora). Nesse contexto, a conduta da ré, embora equivocada, inseriu-se no âmbito de uma legítima controvérsia contratual e regulatória, e não de uma recusa arbitrária ou manifestamente ilegal. A situação vivenciada pela autora, embora tenha gerado transtornos e aborrecimentos, não ultrapassou os dissabores inerentes a um litígio contratual complexo, não se vislumbrando uma ofensa grave aos direitos de sua personalidade que justifique uma reparação pecuniária.

Portanto, julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida no acórdão de [ID 111074248], confirmando a obrigação da ré, PROMED – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., de custear integralmente o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora a que foi submetida a autora, LAURA LEÃO.

Julgar improcedente o pedido de condenação da ré no pagamento de danos morais. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na seguinte proporção: A ré arcará com 65% das custas e despesas processuais. A autora arcará com 35% das custas e despesas processuais, ficando a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida (art. 98, § 3º, do CPC).

Condeno, ainda: A ré a pagar honorários advocatícios ao patrono da autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela autora, correspondente ao valor da cirurgia relaizada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. A autora a pagar honorários advocatícios ao patrono da ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido em que sucumbiu (danos morais), ou seja, sobre o valor de R$ 12.000,00 (valor mínimo pleiteado na inicial), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

A exigibilidade de tal verba fica suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com baixa. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte