Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2231646/MG (2024/0320920-7)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE: INSTITUTO DAS PEQUENAS MISSIONÁRIAS DE MARIA IMACULADA
OUTRO NOME: IPMMI HOSPITAL MADRE TERESA
ADVOGADOS: CAMILA BRAGA DA CUNHA - MG125647
DIEGO SILVERIO DO NASCIMENTO - MG157490
RECORRIDO: ALEXANDRE CESAR FIGUEIREDO MOTA
RECORRIDO: FELIPE CESAR SEABRA MOTA
ADVOGADO: DANIEL CIOGLIA LOBAO - MG086734
RECORRIDO: PROMED - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG040399
BÁRBARA PITANGA ZORDAN - MG150311
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por INSTITUTO DAS PEQUENAS MISSIONÁRIAS DE MARIA IMACULADA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS no julgamento da Apelação Cível n.1.0000.23.011691-5/001. Na origem, cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA proposta pelo recorrente em desfavor de ALEXANDRE CÉSAR FIGUEIREDO MOTA, FELIPE CÉSAR SEABRA MOTA e PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. O autor, entidade filantrópica hospitalar, aduziu ter prestado serviços médico-hospitalares de cirurgia cardíaca corretiva em favor do primeiro réu, beneficiário do plano de saúde gerido pela terceira ré. Relatou que o segundo réu, filho do paciente e funcionário da operadora, assinou Termo de Autorização de Internação responsabilizando-se pelo pagamento particular em caso de negativa do convênio. Informou que a operadora de saúde negou cobertura ao procedimento cirúrgico e às endopróteses utilizadas sob a alegação de doença preexistente, embora tenha autorizado as demais despesas da internação. Requereu a condenação solidária dos réus ao pagamento do débito de R$202.383,58 (fls. 1-6). O Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte julgou improcedentes os pedidos em relação aos dois primeiros réus e parcialmente procedentes quanto à operadora de saúde PROMED, condenando-a ao pagamento integral do montante cobrado (fls. 126-127). Irresignados, o hospital autor, a operadora de saúde e os réus pessoas físicas interpuseram recursos de apelação. A 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais deu provimento ao recurso da operadora de saúde e julgou prejudicados os demais, em acórdão cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 603): EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS — INOVAÇÃO RECURSAL — NÃO CARACTERIZAÇÃO — CERCEAMENTO DE DEFESA — NÃO OCORRÊNCIA — AÇÃO DE COBRANÇA — CONTA HOSPITALAR — CIRURGIA CARDÍACA CORRETIVA — NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE — REGULARIDADE — DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA PELO BENEFICIÁRIO — COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA — TERMO DE RESPONSABILIDADE — VALIDADE. 1. Não caracteriza inovação em sede recursal a devolução de questões suscitadas e discutidas previamente no processo. 2. Preclui o direito à prova não pleiteada na fase de especificação após regular intimação, ainda que previamente aventada na inicial ou contestação. 3. É legítima a negativa de cobertura do plano de saúde de cirurgia cardíaca corretiva relacionada à doença preexistente declarada pelo beneficiário no ato da contratação, enquanto vigentes os 24 meses de Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma do art. 11, "caput" da Lei 9.656/98 e art. 2º, II, da Resolução Normativa 162/07 da ANS. 4. O paciente e aquele que por ele se responsabilizou perante o hospital por termo de internação claro e válido são responsáveis pelo pagamento das despesas realizadas em caráter particular, em caso de não cobertura pelo plano de saúde. Os embargos de declaração opostos pelos réus ALEXANDRE CÉSAR FIGUEIREDO MOTA e FELIPE CÉSAR SEABRA MOTA foram acolhidos em parte tão somente para integração do julgado quanto à tese de abusividade do preço das próteses, sem a atribuição de efeitos infringentes (fls. 647-650). No presente recurso especial (fls. 689-696), o recorrente alega violação do artigo 35-C e do artigo 12, inciso V, alínea "c", ambos da Lei n. 9.656/1998. Sustenta, em síntese, que a própria operadora de saúde ré confessou em sua peça de defesa que o paciente se encontrava em situação de grave risco e "estado de perigo" no momento do atendimento, restando demonstrado o caráter de urgência do procedimento cirúrgico por meio da guia médica assistencial. Defende que, por se tratar de atendimento urgente, a cobertura do plano de saúde é obrigatória por lei e afasta a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), aplicando-se o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas, o qual foi integralmente cumprido pelo consumidor. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial por PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (fls. 715-722). Preliminarmente, aduz que o recurso não reúne condições de admissibilidade por erro grosseiro na distribuição processual, visto que protocolado originalmente como petição intermediária nos embargos de declaração, operando-se a preclusão temporal e formal após o transcurso do prazo concedido para saneamento do vício. Aponta, ainda, óbice na Súmula n. 7/STJ, argumentando que a insurgência demanda o reexame de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório. No mérito, pugna pela manutenção do acórdão, destacando a legalidade da negativa com fulcro no artigo 11 da Lei n. 9.656/1998, visto que o procedimento decorre de patologia cardíaca preexistente declarada expressamente pelo beneficiário no ato de adesão, instituto que difere do conceito legal de carência. Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem, sob o fundamento de que a análise das teses recursais esbarra nas vedações das Súmulas n. 5/STJ e 7/STJ (fls. 728-731). Interposto agravo em recurso especial, este relator determinou a conversão dos autos em recurso especial para melhor exame da controvérsia (fl. 768). É, no essencial, o relatório. A controvérsia em debate cinge-se a definir se a recusa de cobertura assistencial por parte da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente, violou o caráter de obrigatoriedade do atendimento de urgência e emergência. O recorrente alega a ocorrência de violação do artigo 35-C e do artigo 12, inciso V, alínea "c", ambos da Lei n. 9.656/1998. Sustenta que a operadora de saúde ré teria reconhecido o "estado de perigo" do paciente e que a guia médica acostada aos autos atesta a urgência do procedimento cirúrgico cardíaco, o que afastaria as restrições da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e determinaria o cumprimento do prazo de carência legal de vinte e quatro horas para casos urgentes. Contudo, não lhe assiste razão. Acerca da matéria, o artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998 prescreve o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Contudo, paralelamente à disciplina das carências, o ordenamento jurídico resguarda as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Para tais situações, o artigo 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 permite que a operadora de plano de saúde ofereça a Cobertura Parcial Temporária (CPT), admitindo a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, desde que relacionados às patologias preexistentes declaradas pelo beneficiário. Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, soberano na análise do acervo fático-probatório, concluiu pela regularidade da negativa de cobertura pela operadora. Consignou-se que o beneficiário declarou formalmente a patologia cardíaca no momento da contratação, anuiu com a restrição da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e que a situação de urgência foi artificialmente criada pela própria conduta do segurado, que cancelou o plano de saúde menos de um mês após a realização do procedimento cirúrgico dispendioso. Assentou o Tribunal de origem, expressamente, que (fls. 612-613): No caso, é incontroverso nos autos que o réu Alexandre Mota contratou o plano de saúde PROMED em 15/08/2014, ocasião em que declarou ser portador de doença cardíaca, doença vascular e hipertensão arterial e que já havia sido submetido à doença cardíaca em 1998, consistente em “Aneurismectomia de Aorta ascendente com implantação de tubo valvado St. Jude número 25 e anel intraluminal distal”, conforme documento de ordem n.31. Em razão disso, para a contratação do plano lhe foi imposta de Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme carta de oferecimento de ordem n.30 assinada pelo beneficiário, em que esclarecida a restrição da cobertura quanto à procedimentos de alta complexidade relacionados à doença pré-existente pelo período de 24 meses. Deste modo, o plano de saúde autorizou a internação do réu Alexandre no hospital autor em 12/10/2014 (ordem n.08), mas negou a cobertura da cirurgia cardíaca corretiva realizada (ordem n.09), com base na Cobertura Parcial Temporária (CPT), já que transcorridos menos de dois meses da contratação do plano. Deste modo, observa-se que a negativa de cobertura do plano de saúde réu foi regular, fundado em previsão contratual expressa, com a qual anuiu especificamente o beneficiário, e autorizado pela agência reguladora. Ao contrário do que afirma o hospital autor, a negativa de cobertura apenas da cirurgia e não da internação não é conduta contraditória, mas compatível a previsão contratual, que restringia a cobertura para a doença pré-existente apenas para os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), o que inclui cirurgias, mas não toda e qualquer internação. Não se olvida que o art. 35-C, I e II, da Lei 9.656/98 preconiza a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. O caso dos autos, contudo, comporta aplicação cuidadosa do dispositivo, atentando-se a autenticidade da situação de urgência e/ou emergência. Isso porque a contratação do plano de saúde foi realizada menos de 02 (dois) meses da cirurgia corretiva realizada, tendo havido o cancelamento do plano em 10/11/2014, conforme documento de ordem n.33, ou seja, menos de um mês depois da cirurgia. Tais elementos são suficientes para que se conclua pela criação da situação de urgência pelo beneficiário, que ciente da sua condição clínica, - tanto que declarou doença cardíaca pré-existente-, procurou atendimento no hospital autor e submeteu-se à cirurgia corretiva, após a qual cancelou o contrato, beneficiando-se dos serviços do autor sem a correspondente contraprestação. Nesse contexto, para afastar o entendimento adotado pela instância de origem e acolher a tese recursal de que o atendimento caracterizou urgência legítima apta a afastar a Cobertura Parcial Temporária, seria imprescindível derruir as premissas fáticas assentadas pelo Tribunal a quo. Para tanto, este Superior Tribunal precisaria reexaminar a prova documental para reavaliar o real estado clínico do paciente no momento da internação, confrontar as cláusulas do contrato de plano de saúde e da carta de oferecimento da Cobertura Parcial Temporária – CPT para verificar a exata extensão das exclusões assistenciais, bem como reanalisar o comportamento do beneficiário — notadamente o célere cancelamento do plano após a cirurgia — a fim de perquirir a existência de má-fé ou de situação de urgência artificialmente criada. Tais providências são vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas n. 5/STJ e 7/STJ. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a pretensão de simples reexame de provas ou de interpretação de cláusulas contratuais não enseja a abertura da via especial. Nesse sentido, cito: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA POR DOENÇA PREEXISTENTE. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da autora, reformando a sentença apenas para fixar os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, mantendo a improcedência dos pedidos de danos materiais e morais. 2. A sentença de primeiro grau havia confirmado a tutela de urgência para realização de gastroplastia videolaparoscópica, mas negou os pedidos de ressarcimento por danos materiais e morais, considerando que a autora não demonstrou má-fé na declaração de saúde e que a operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao não exigir exames prévios. 3. O acórdão recorrido concluiu pela inexistência de má-fé por parte da operadora do plano de saúde e pela razoabilidade da interpretação contratual que levou à recusa inicial, entendendo que a aflição da autora decorreu da própria situação vivenciada e não da negativa do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, sob alegação de doença preexistente, sem exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado, gera dano moral indenizável, e se a análise da matéria demandaria reexame fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ. 6. A operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao aceitar declaração de saúde preenchida por programa de computador, sem exigir exame médico prévio ou a presença da autora para análise de sua condição de saúde visível. 7. A negativa de cobertura não configurou má-fé por parte da operadora do plano de saúde, que agiu com base na interpretação contratual e na ausência de previsão contratual para o procedimento solicitado. 8. A aflição sentida pela autora foi provocada pela própria situação vivenciada e não pela negativa do plano de saúde, não configurando ato ilícito passível de reparação moral. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 10. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. (REsp n. 2.159.050/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação ajuizada em 10/12/12. Recurso especial interposto em 21/11/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/2016. 2. O propósito recursal consiste em definir se a negativa de cobertura assistencial da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de doença preexistente à contratação e observância do prazo de carência contratual, produziu dano moral compensável. 3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. O art. 12, V, da Lei 9.656/98 dispõe que o beneficiário de plano de saúde deve aguardar na carência contratual o máximo de: a) trezentos dias para partos a termo, b) oitenta dias para os demais casos, c) vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 5. Paralelo à disciplina das carências, há de se ressaltar as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 6. Nessas situações, a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS. 7. Em âmbito regulamentar, a ANS editou a possibilidade de pagamento de Agravo, isto é, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário - RN 162/07, da ANS. 8. De qualquer forma, de acordo com o art. 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98, é vedada a exclusão/suspensão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. 9. No particular, a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório acerca da doença preexistente do beneficiário, em declaração de saúde, descumprindo o procedimento previsto na RN 162/07. A negativa de cobertura assistencial, conforme a moldura assentada pelo Tribunal de origem, configurou ato ilícito causador de dano moral aos familiares do consumidor, que não teve atendimento em situação de emergência, socorrendo-se do Sistema Único de Saúde, nove dias depois da solicitação médica, vindo a falecer em seguida. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 1.578.533/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018, grifo meu.) À luz dos óbices apontados, notadamente a impossibilidade de reexame de fatos e provas para se aferir a legitimidade da situação de urgência que a instância ordinária declarou artificialmente criada pelo beneficiário, o não conhecimento do recurso é medida que se impõe. Dispositivo Ante o exposto, com fulcro no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil, não conheço do recurso especial. Nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência fixados na origem em favor dos advogados da parte recorrida para o montante de R$4.000,00 (quatro mil reais), ressalvada a inexigibilidade decorrente de eventual concessão do benefício da justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS