Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2123637/MG (2024/0043666-5)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE: S.P.A. SAÚDE - SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL
ADVOGADOS: VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA - SP181164
ELENICE RODRIGUES DE ARAGÃO LIMA - SP328950
RECORRIDO: JERUSA FERNANDES DA SILVA
ADVOGADOS: ANTÔNIO ROBERTO DE REZENDE - GO020510
FERNANDO PRADO DE REZENDE - MG214005
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL - SPA SAUDE, com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS, cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 442): APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SÁUDE – BALÃO GÁSTRICO – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE - ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Considerando que operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, observado o rol editado pela ANS, mas não podem limitar os procedimentos necessários para tratamento, é abusiva a negativa de fornecimento de aparelho registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é extensivo, em relação aos tratamentos com eficácia cientificamente comprovada, incumbindo às operadoras de plano de saúde fornecer os procedimentos, medicamentos e materiais necessários para tratamento das doenças previstas contratualmente. Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000. Sustenta, em síntese, que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza taxativa, e não exemplificativa, o que legitima a recusa de cobertura para o procedimento de colocação de balão gástrico, por não constar na referida lista (fls. 459-460). Argumenta, ainda, a irretroatividade da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, por ter sido a ação proposta antes de sua vigência (fl. 465). Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 475-482). Sobreveio juízo de admissibilidade na instância de origem, que admitiu o recurso (fls. 486-488). É, no essencial, o relatório. O recurso especial não merece acolhida. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada por JERUSA FERNANDES DA SILVA em face da operadora de plano de saúde, ora recorrente, com o objetivo de obter autorização para a realização do procedimento de colocação de balão intragástrico, indicado por prescrição médica para tratamento de obesidade mórbida e comorbidades associadas, como diabetes, hipertensão arterial, esteatose hepática e apneia do sono (fl. 445). A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS (fl. 446). A sentença julgou procedente o pedido para condenar a ré na obrigação de custear o procedimento (fl. 443). O Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais negou provimento à apelação da operadora, mantendo a sentença. O acórdão recorrido fundamentou que, embora as operadoras possam limitar as doenças cobertas, não podem restringir os tratamentos necessários, considerando abusiva a negativa de fornecimento de procedimento prescrito por médico e registrado na ANVISA. Consignou, ademais, que o rol da ANS é extensivo, especialmente após a alteração promovida pela Lei n. 14.454/2022, constituindo referência básica para as coberturas (fls. 446-448). A controvérsia central do presente recurso especial reside em definir a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e a consequente obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento não listado. A recorrente sustenta que o acórdão violou o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, ao afastar a taxatividade do rol da ANS e determinar a cobertura de procedimento nele não previsto. Com efeito, da análise do acórdão recorrido, observa-se que o Tribunal de origem, ao interpretar a legislação aplicável, inclusive a superveniente Lei n. 14.454/2022, concluiu pela natureza exemplificativa do rol da ANS. Considerou que, sendo a obesidade mórbida uma patologia com cobertura contratual, a recusa do tratamento médico prescrito, eficaz e necessário, configura prática abusiva (fl. 446). O julgado destacou que a Lei n. 14.454/2022 veio para sedimentar que o rol constitui "a referência básica para os planos privados de assistência à saúde", sendo, portanto, extensivo (fl. 446). A decisão da Corte estadual está em consonância com a orientação jurisprudencial deste Superior Tribunal de Justiça. A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, estabeleceu exceções que permitem a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos determinados critérios, flexibilizando a rigidez da taxatividade. Posteriormente, a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui a referência básica para os planos de saúde. A norma também fixou critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos na lista, quais sejam: (I) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec) e estrangeiros. Dessa forma, a legislação em vigor, aplicada pelo Tribunal de origem, ampara a conclusão de que a ausência de um tratamento no rol da ANS não representa, por si só, um impedimento absoluto à sua cobertura pela operadora do plano de saúde. A análise deve considerar a existência de indicação médica, a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica similar já prevista na lista. No caso dos autos, o acórdão recorrido baseou-se em laudo médico que atesta a necessidade do procedimento de balão intragástrico para a paciente, portadora de obesidade mórbida com diversas comorbidades e contraindicação para a cirurgia bariátrica convencional (fl. 445). O Tribunal ressaltou que o aparelho possui registro na ANVISA e eficácia comprovada (fl. 446). Assim, a decisão está alinhada à finalidade da lei e à função social do contrato de plano de saúde, que é garantir a assistência necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário. A alegação da recorrente de que a Lei n. 14.454/2022 não poderia ser aplicada retroativamente não se sustenta, uma vez que a nova lei possui natureza de norma de ordem pública e de aplicação imediata aos contratos em curso, especialmente por versar sobre direitos fundamentais como a saúde. Ademais, a interpretação conferida pelo Tribunal a quo reflete a evolução do entendimento sobre a matéria, que busca equilibrar a relação contratual, protegendo o consumidor em situação de vulnerabilidade sem desconsiderar a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Logo, o acórdão recorrido não contrariou os dispositivos de lei federal invocados, mas, ao contrário, aplicou-os de forma sistemática e teleológica, em conformidade com a jurisprudência mais recente e a legislação atualizada sobre o tema. Nesse sentido: DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. HONORÁRIOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS E RETORNO À ORIGEM PARA EXAME DOS CRITÉRIOS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisao do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que inadmitiu o recurso especial por aplicação das Súmulas n. 282 e 356 do STF quanto ao art. 85, § 8º, do CPC e das Súmulas n. 283 e 284 do STF quanto aos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, § 4º, e 35-G da Lei n. 9.656/1998.2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada para fornecimento/custeio de medicamento para psoríase vulgar, diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde.3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento com TALTZ (IXEQUIZUMABE 80 mg) e fixou honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa.4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários recursais para 15% sobre o valor atualizado da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo e se deve prevalecer a prescrição médica, com aplicação subsidiária do CDC, à luz dos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, § 4º, e 35-G da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se os honorários sucumbenciais devem ser fixados por apreciação equitativa, conforme o art. 85, § 8º, do CPC; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial apta a reformar o acórdão recorrido. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A Segunda Seção do STJ consolidou a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional mediante critérios técnicos objetivos. O acórdão recorrido não examinou a causa à luz desse entendimento, sendo insuficiente a mera prescrição médica.7. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ vedam o reexame do conjunto fático-probatório, impondo-se o retorno dos autos à origem para avaliação das circunstâncias excepcionais. Fica prejudicada a análise das demais teses, inclusive a relativa ao art. 85, § 8º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.Tese de julgamento: "1. Nas hipóteses em que o acórdão recorrido não está em consonância com a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, sendo vedado o reexame fático-probatório pelo STJ, determina-se o retorno dos autos à origem para nova análise".Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III;Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-G; CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 85, §§ 8º e 11, e 1.022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro da Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, Súmulas n. 5 e 7. (STJ - AREsp: 00000000000002129731 SC 2022/0145949-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 09/03/2026, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 12/03/2026) RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença macrovascular. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 14.454/2022, considerando inválida a cláusula excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022.3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações.4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 que permitem exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos.5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os critérios estabelecidos.6. A análise da obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que incluem a prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro na ANVISA.7. O presente julgamento está atento a preocupação do impacto econômico, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar, seguindo as diretrizes já fixadas pela jurisprudência desta corte e do Supremo Tribunal Federal.8. É válida a aplicação imediata das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 aos contratos de plano de saúde em exercício, mesmo que firmados anteriormente, considerando o caráter de trato sucessivo desses contratos.9. Dessa forma, em linhas gerais, conclui-se pela possibilidade de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), desde que comprovada sua prescrição médica e demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS. Exige-se ainda a existência de registro na Anvisa do produto pleiteado, bem como a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento.10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC:Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2.ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na Anvisa), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória).11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF. (STJ - REsp: 00000000000002168627 SP 2024/0335860-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 10/03/2026) Portanto, a decisão está em sintonia com a orientação desta Corte, o que atrai a incidência da Súmula n. 83/STJ. Ante o exposto, conheço do recurso especial para negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados pelo Tribunal de origem para 15% sobre o valor da causa. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS