Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2229646/MS (2025/0314048-6)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADO: WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
RECORRIDO: CARLA JALLAD ALVES DA SILVA TAVARES
ADVOGADOS: NEWLEY ALEXANDRE DA SILVA AMARILLA - MS002921
GUSTAVO ROMANOWSKI PEREIRA - MS007460
SILMARA DOMINGUES ARAÚJO AMARILLA - MS007696
ÁLVARO DE BARROS GUERRA FILHO - MS008367
RODRIGO TESSER PONTES - MS023632
ANDRESSA TIEMI HIGASHI TAKEUCHI - MS027195
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul assim ementado: “– RECURSO DA RÉ - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PELO USUÁRIO E CUSTEIO DE TRATAMENTO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – CABIMENTO – EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL - DANOS MORAIS DEVIDOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c reembolso de despesas c/c indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso: a) o cabimento de limitação do reembolso dos valores gastos pelo autor com os tratamentos, de acordo com a tabela de honorários médicos; b) a ocorrência, ou não, de danos morais e o valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento no sentido de que se admite “o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021). 5. A peculiaridade do caso presente evidencia a apreciação da questão à luz da exceção prevista na lei, qual seja, a de que o beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados disponibilizados pela UNIMED. Desse modo, é possível impor à requerida que custeie o tratamento. 6. No que tange ao valor a ser reembolsado, ressalto que “é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98” (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018). 7. Contudo, não restou demonstrado nos autos que os profissionais de saúde da rede credenciada possuem especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia, conforme prescrito pelo médico, de forma que não há justificativa para a negativa de custeio na rede particular. 8. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual (REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 18/12/2017). 9. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Assim, existe dano moral na hipótese de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes do STJ. 10. Segundo o método bifásico de fixação de indenização por danos morais, na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico, à luz de um grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes, conforme o interesse jurídico lesado; e, na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para a fixação definitiva do valor da indenização, atendendo-se, assim, a determinação legal de arbitramento equitativo pelo Juiz. Precedentes do STJ. 11. Na hipótese dos autos, considerando-se os referidos precedentes, e levando-se em conta a condição financeira da ré, a finalidade educativa e preventiva da condenação, a gravidade efetiva da conduta danosa, reputa-se razoável e adequado às peculiaridades do caso concreto, a manutenção da indenização por danos morais em R$ 10.000,00, conforme fixado pela sentença. IV. DISPOSITIVO 12. Apelação interposta pelo plano de saúde conhecida e desprovida” (e-STJ fls. 728/741). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 754/759). No recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 1.022, II, e 1.025 do Código de Processo Civil, ante a persistência de omissões apontadas nos embargos de declaração rejeitados; (ii) arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, tendo em vista que o procedimento cirúrgico pleiteado nos presentes autos - cirurgia robótica para tratamento de endometriose - não está descrito no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio; (iii) art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, ao determinar o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada; (iv) arts. 188, I, do Código Civil, pois não há falar em reparação a título de danos morais, considerando que não houve qualquer prática de ato ilícito pela operadora de plano de saúde; (v) art. 406 do Código Civil, posto que aplicável, a hipótese, a taxa SELIC, em detrimento do IGP-M e juros de mora como fator de correção monetária; e (vi) art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, ao argumento de imprescindível a fixação dos honorários sucumbenciais por equidade. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 931/949. É o relatório. DECIDO. A questão de direito tratada no presente recurso especial foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos - Tema 1.375 -, conforme previsão dos arts. 1.036 e 1.037 do Código de Processo Civil. Com efeito, a decisão de afetação conjunta foi proferida nos REsp 2.167.029/RJ e 2.196.667/SP, de relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira, nos termos da seguinte ementa: RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral. 6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC. (ProAfR no REsp 2.167.029/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025) Nesse contexto, em observância ao princípio da economia processual e à própria finalidade do novo CPC, corroborada pelo art. 256-L do RISTJ, incluído pela Emenda Regimental nº 24/2016, devido o retorno dos autos à origem, onde ficarão sobrestados até a publicação dos acórdãos proferidos nos recursos representativos da controvérsia. Logo, imperativa a devolução dos autos, com a respectiva baixa, ao Tribunal de origem, onde, nos termos dos arts. 1.040 e 1.041 do CPC/2015, deverá ser realizado o juízo de conformação ou manutenção do acórdão local em relação ao que vier a ser decidido pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o Tema 1.375. Ante o exposto, determino a devolução dos autos à Corte de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, após a publicação dos acórdãos a serem proferidos nos recursos representativos da controvérsia, sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1.039, caput, e 1.040 do CPC/2015. Fiquem as partes cientificadas de que a apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA