Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Apelante: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Bruna Laguna Cerri (OAB: 18638/MS)
Apelado: Eliana M Auricio Advogado: Douglas Maciel Soares (OAB: 23167/MS) Apelada: Rosa Silvana Garai Mauricio Advogado: Douglas Maciel Soares (OAB: 23167/MS) Perito: Sérgio Luis Boretti dos Santos APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS - INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - REEMBOLSO DE DESPESAS - DEVIDO - RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Acórdão - Apelação Cível nº 0802191-94.2022.8.12.0004 Comarca de Amambai - 1ª Vara Relator(a): Juiz Vitor Luis de Oliveira Guibo
Trata-se de ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde operado por entidade de autogestão, visando o reembolso de despesas decorrentes da contratação de serviços de home care, após negativa administrativa de cobertura, mesmo diante de expressa indicação médica e agravamento do estado clínico em virtude de AVC com sequelas neurológicas irreversíveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Examina-se a legalidade da negativa de cobertura para tratamento domiciliar com base em cláusula contratual, ausência de urgência reconhecida pela operadora e inexistência de obrigação legal específica para entidades de autogestão, frente à prescrição médica e comprovação pericial da necessidade de cuidados contínuos. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O uso de formulários internos da operadora (ABEMID e NEAD) não vincula o Judiciário, quando confrontados com laudo pericial judicial elaborado sob o crivo do contraditório. 2. A jurisprudência do STJ reconhece que o home care é desdobramento da internação hospitalar e sua exclusão contratual é abusiva quando houver cobertura da patologia e indicação médica idônea. 3. A negativa de cobertura enseja o reembolso integral das despesas comprovadas, ainda que realizadas antes da concessão de tutela, diante da urgência médica e omissão da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care), diante de expressa indicação médica e laudo pericial que comprove a sua necessidade, é abusiva, ainda que prevista em cláusula contratual, cabendo o reembolso integral das despesas realizadas. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.