Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 3200916/MS (2026/0089170-0)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
CLELIO CHIESA - MS005660
AGRAVADO: ELIZABETH DA COSTA VAZ
AGRAVADO: MAURO DE BARROS VAZ
ADVOGADOS: MARIELA DITTMAR RAGHIANT - MS009045
SAMUEL KENJI HIANE - MS023239
LUCIA MARIA TORRES FARIAS - MS008109
MARCIO ANTONIO TORRES FILHO - MS007146
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que inadmitiu recurso especial na origem. O recurso especial foi interposto contra acórdão assim ementado (fls. 751-752): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE DETERMINADO TRATAMENTO FORA DA LOCALIDADE - RESSARCIMENTO PELA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DA MOLÉSTIA DA CONSUMIDORA - AUSÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA/RESTRITIVA DE DIREITO EXPRESSA E CLARA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA SUCESSO DA SAÚDE DA AUTORA - RECUSA INDEVIDA - DANO MATERIAL - EVIDENTE E DEMONSTRADO - DANO MORAL - CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO - FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - APELO PROVIDO. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos indicado no contrato a serem atendidos fora da localidade da contratação não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pela segurada, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável a parte consumidora, sendo devido o ressarcimento dos valores dispendidos com base do valor da tabela do plano de saúde no caso de optar pelo atendimento em localidade diversa da contratada. Não havendo expressa e clara cláusula de negativa de tratamento e sendo necessário o procedimento solicitado, bem como existindo cobertura para determinada moléstia, o plano de saúde deve cobrir o procedimento solicitado pela autora, de modo que não o tendo feito, deve ressarcí-la dos valores gastos, até o limite da tabela de valores de referência. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado. Em tema de indenização por dano moral, deve o julgador estipular um valor proporcional à lesão experimentada pela vítima, calcado na moderação e razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, sempre atento a realidade dos fatos e as peculiaridades de cada caso, evitando o enriquecimento sem causa. Os autos vieram conclusos para análise. É o relatório. Decido. O agravo em recurso especial possui como objeto questões submetidas a julgamento afetado à sistemática dos recursos repetitivos, a saber: "I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada" (Recursos Especiais n. 2.167.029/RJ e 2.196.667/SP). Dessa forma, para que seja observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do CPC, impõe-se a devolução dos autos ao Tribunal de origem, conforme dispõe o art. 256-L do RISTJ: Art. 256-L. Publicada a decisão de afetação, os demais recursos especiais em tramitação no STJ fundados em idêntica questão de direito: I - se já distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem, para nele permanecerem suspensos, por meio de decisão fundamentada do relator; II - se ainda não distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem por decisão fundamentada do Presidente do STJ. Registre-se que, segundo a orientação jurisprudencial do STJ, o ato judicial que determina o sobrestamento e o retorno dos autos à corte de origem a fim de que seja exercido o competente juízo de retratação/conformação (arts. 1.040 e 1.041 do CPC) não tem carga decisória, por isso é provimento irrecorrível. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.140.843/PR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 30/10/2018; AgInt nos EDcl nos EREsp n. 1.126.385/MG, relator Ministro Og Fernandes, Primeira Seção, julgado em 13/9/2017, DJe de 20/9/2017; AgInt no REsp n. 1.663.877/SE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/8/2017, DJe de 4/9/2017; e AgInt no REsp n. 1.661.811/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 26/6/2018, DJe de 29/6/2018. Ante o exposto, determino a restituição dos autos ao Tribunal de origem a fim de que fiquem sobrestados até o julgamento definitivo da matéria submetida à sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.375) e eventual retratação prevista nos arts. 1.040, II, e 1.041 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA