Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: Unimed Campo Grande MS - Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Wilson Carlos de Campos Filho (OAB: 11098/MS) Apelada: Maria Aparecida Negri DPGE - 1ª Inst.: Giuliano Stefan Ramalho de Sena Rosa Perita: Flávia Midori Arakaki Ayres Tavares do Couto EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI - NEGATIVA INDEVIDA - ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - URGÊNCIA CONFIGURADA - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e custeio do procedimento de troca de válvula aórtica transcateter (TAVI), conforme indicação médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. As questões controvertidas consistem em: a) verificar a nulidade da sentença por ausência de fundamentação; b) definir a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS à época da negativa; c) aferir a incidência de cláusula de carência em contexto de urgência médica; d) analisar o caráter experimental do procedimento indicado; e) definir a forma de fixação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Não se configura nulidade da sentença, uma vez que foram enfrentadas as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, sendo desnecessária a análise exaustiva de todos os argumentos das partes. 5. A Lei nº 14.454/2022 não se aplica ao caso, por força do princípio da irretroatividade (LINDB, art. 6º). 6. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento, ausência de alternativa terapêutica eficaz e respaldo científico, conforme entendimento do STJ. 7. No caso concreto, restaram preenchidos os requisitos para mitigação do rol, haja vista: a) inexistência de tratamento eficaz alternativo; b) comprovação da eficácia do procedimento por prova pericial e evidências médicas; c) posterior incorporação do procedimento ao rol da ANS; d) recomendação técnica por órgãos especializados. 8. O procedimento TAVI não possui caráter experimental, sendo reconhecido como alternativa terapêutica eficaz por diretrizes médicas nacionais e internacionais. 9. A urgência do tratamento foi demonstrada por laudo pericial, que indicou risco concreto de agravamento do quadro clínico e óbito, afastando a aplicação de cláusula de carência. 10. A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, revela-se abusiva, violando a finalidade do contrato de assistência à saúde e a proteção à vida e à saúde do consumidor. 11. Quanto aos honorários advocatícios, não se aplica a fixação por equidade, devendo prevalecer o critério percentual, nos termos do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC, conforme Tema 1076 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A Lei nº 14.454/2022 não retroage para alcançar negativas de cobertura anteriores à sua vigência. Aplicação anterior à Lei 14.454/2022 - O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamento não previsto quando comprovadas a imprescindibilidade terapêutica, a inexistência de alternativa eficaz e o respaldo na medicina baseada em evidências. A negativa de cobertura por plano de saúde é abusiva quando demonstrada a urgência do procedimento e o risco à vida do paciente, não prevalecendo cláusulas de carência contratual. A fixação de honorários advocatícios por equidade é medida excepcional, inaplicável quando o valor da causa não é irrisório, devendo prevalecer o critério percentual previsto no art. 85 do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 93, IX; CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, e 489, §1º; LINDB, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 3.8.2022; STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi/Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe 8.5.2024; STJ, Tema 1076 (REsp nº 1.850.512/SP), Rel. Min. Og Fernandes, DJe 31.5.2022. A C Ó R D à O
Acórdão - Apelação Cível nº 0805988-58.2020.8.12.0001 Comarca de Campo Grande - 15ª Vara Cível Relator(a): Juiz Vitor Luis de Oliveira Guibo Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.