Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2877501/MS (2025/0080344-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: JOSE STANIESKI
ADVOGADO: ALESSANDRO DONIZETE QUINTANO - MS010324
AGRAVADO: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - MS009103
ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA - MS010109
INTERESSADO: JUREMA STONIESKI
DECISÃO Trata-se de agravo contra o juízo de admissibilidade que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – HOME CARE. APELO DA OPERADORA UNIMED DOURADOS. ALEGAÇÃO DE DESNECESSIDADE DO TRATAMENTO – LAUDO MÉDICO QUE ATESTA NECESSIDADE DE CUIDADOR DE MANEIRA INTEGRAL, DIFERENTE DE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. SENTENÇA REFORMADA – AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A parte agravante sustenta que sentença deve ser restabelecida, eis que necessita de internação domiciliar (home care) conforme prescrito pelos médicos que o assistem. Quanto ao tema controvertido, a Corte de origem assim se pronunciou, in verbis: O Juízo de primeiro grau entendeu pela necessidade de fornecimento do tratamento chamado "home care", diante das provas apresentadas e de seu livre convencimento. Todavia, diferentemente de seu entendimento, tenho que o Apelado (paciente) não faz jus ao referido tratamento. Por certo que deve ser levado em consideração a liminar deferida e que o paciente já tinha sido beneficiado com o tratamento domiciliar. Isso não significa que a melhora é bastante para tornar o paciente independente, até porque o tratamento continua. Mas a forma como realizado deve ser alterada, sem que prejudique sua evolução, levando-se em consideração o contrato de serviços oferecidos pela operadora do plano. Não é demais afirmar que, em verdade, o paciente necessita mesmo é de cuidadores – atenção que pode e deve mesmo ser fornecida pelos familiares e ou responsáveis pelo enfermo. Aliás, o proprio laudo médico trazido aos autos informa a necessidade de cuidador de maneira integral e não da assistência domiciliar. Ademais, importante destacar que o Apelado/paciente poderá continuar com atendimento ambulatorial e de serviços multiprofissionais. [...] E realmente o pedido deve ser indeferido, diante da ausência de cobertura. Ademais, de acordo com as provas carreadas aos autos, em especial o contrato firmado entre as partes, entendo necessária a observância àquele contrato, e mesmo optando o Magistrado em dar interpretação mais favorável ao Apelado/paciente, por certo que a ampliação da cobertura é indevida, uma vez que não pode obrigar a operadora a fornecer um serviço não contratado. Aliás, a não contratação é explicita no contrato, consoante consta na Claúsula VIII – Exclusões de Cobertura, item 1.16, a não obrigatoriedade ao fornecimento de internações e atendimentos domiciliares de qualquer natureza (home care). Assim, tenho que a Sentença merece reforma para julgar improcedente a demanda, provendo-se o Recurso interposto. Julgada improcedente a ação, fica revogada a liminar e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. De início, registro que, conforme assentado em diversos precedentes, os serviços de home care caracterizam-se como alternativa à internação hospital, nos casos em que o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada (cf. AgInt no REsp n. 2.099.671/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024; e AgInt no REsp n. 2.008.468/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023). Nesse contexto, a jurisprudência desta Corte tem determinado a observância das seguintes diretrizes para o deferimento do tratamento domiciliar: "(i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital" (REsp n. 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 13/12/2018). Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça reconhece a necessidade de observância da previsão contratual ou negociação entre as partes. Confira-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO PEDAGÓGICO DOMICILIAR. PREVISÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 64. JORNADAS DO DIREITO DA SAÚDE CNJ. 1. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". 2. Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como na hipótese da pretendida assistência pedagógica domiciliar, deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.668/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) Também nesse sentido, aplica-se o teor do Enunciado n. 64 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ: "A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último" (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18/3/2019). Na hipótese dos autos, tendo sido comprovado que o autor não necessita do atendimento home care em regime de internação domiciliar, não se mostra abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer atendimentos domiciliares, fora do escopo de contratação entre as partes, como fisioterapia motora; visitas médica, de nutricionista e de fonoaudiologia; e atendimento pedagógico. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Responderá o autor pelo pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o proveito econômico pretendido pela parte, nos moldes do previsto pelo art. 85, §§ 2º, I a IV, do CPC, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI