Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Patrick Hernands Santana Ribeiro (OAB: 17386/MS)
Apelante: Ana Laura Malaquias da Silva (Representado(a) por sua Mãe) Regiane Paula Macedo Malaquias Advogado: Daniely Henschel (OAB: 15030/MS) Apelada: Ana Laura Malaquias da Silva (Representado(a) por sua Mãe) Regiane Paula Macedo Malaquias Advogado: Daniely Henschel (OAB: 15030/MS) Apelada: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Patrick Hernands Santana Ribeiro (OAB: 17386/MS) EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à cobertura de tratamento multiprofissional contínuo e ao ressarcimento de despesas médicas, diante da negativa parcial da operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode restringir métodos terapêuticos prescritos para tratamento de TEA, especialmente à luz do rol da ANS; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas com profissionais não credenciados, em razão da ausência ou inadequação da rede e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de autogestão submete-se à Lei nº 9.656/98 e às normas gerais do direito civil, devendo o contrato ser interpretado conforme a boa-fé objetiva, função social e, em caso de dúvida, de forma mais favorável ao aderente. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir os métodos terapêuticos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a exclusão de tratamento necessário à enfermidade coberta. O rol da ANS não afasta a cobertura de tratamento essencial, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, admitindo mitigação conforme critérios técnicos e evidência científica. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, hidroterapia, equoterapia e métodos como Bobath e Pediasuit, afastando a natureza experimental. Os laudos médicos comprovam a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar contínuo e a necessidade de manutenção dos profissionais que acompanham a paciente, em razão do vínculo terapêutico estabelecido. A existência de rede credenciada não afasta o dever de custeio quando não demonstrada sua efetiva aptidão ou quando a substituição compromete a evolução clínica, sobretudo em se tratando de criança com TEA. A ausência de profissionais credenciados à época do início do tratamento justifica o reembolso integral das despesas realizadas com profissionais particulares. A decisão que concede tutela de urgência não faz coisa julgada material, podendo ser revista, afastando a alegação de preclusão quanto ao reembolso. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, especialmente diante da vulnerabilidade da paciente e da violação aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade. O valor da indenização fixado mostra-se proporcional e razoável, considerando a gravidade da conduta e o caráter compensatório e pedagógico da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido e recurso autoral parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode restringir métodos terapêuticos prescritos para doença coberta, sendo abusiva a negativa de tratamento essencial. 2. O rol da ANS não impede a cobertura de tratamento necessário, admitindo mitigação conforme a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ. 3. É devido o reembolso integral de despesas com profissionais não credenciados quando inexistente alternativa adequada na rede ou quando necessária a preservação do vínculo terapêutico. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CPC, arts. 304, § 6º, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 3.075.221/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 02/03/2026; STJ, AgInt no REsp 1.723.344/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 25/03/2019; STJ, AgInt no AREsp nº 622.630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti; TJMS, Apelação Cível nº 0809643-93.2024.8.12.0002, j. 18/03/2026; TJMS, Apelação Cível nº 0801725-04.2021.8.12.0015, j. 23/01/2026. A C Ó R D Ã O
Acórdão - Apelação Cível nº 0803768-45.2024.8.12.0002 Comarca de Dourados - 2ª Vara Cível Relator(a): Desª Sandra Regina da Silva R. Artioli Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 2ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, POR MAIORIA E DE ACORDO COM O ARTIGO 942 DO CPC, COM O PARECER, DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE ANA LAURA MALAQUIAS DA SILVA E NEGARAM PROVIMENTO AO APELO DE CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL - CASSEMS, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, VENCIDO O 1º E O 2º VOGAL.