Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: Bensaude Plano de Assistência Medica Hospitalar Ltda Advogado: João Augusto Rodrigues Moitinho (OAB: 155279/SP) Apelada: Cecilia Alves Munhoz Advogado: Mateus Rossi Munhoz (OAB: 23166/MS) Perita: Franceska Freitas dos Santos Gonçalves EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIA IDOSA (82 ANOS) - FRAGILIDADE FÍSICA - PRESCRIÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR (HOME CARE FISIOTERAPÊUTICO) - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA - LEI 9.656/98 - CDC - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO - INDICAÇÃO MÉDICA BASTANTE PARA O FORNECIMENTO - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA - DANO MORAL CONFIGURADO - MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A recusa indevida ou injustificada de cobertura contratual para tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário configura prática abusiva, violando o art. 51, IV, do CDC e os arts. 2º e 10 da Lei 9.656/98. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não exaustiva, funcionando como cobertura mínima. Havendo prescrição médica específica, o plano de saúde não pode se opor com base em cláusulas restritivas que esvaziem a finalidade do contrato. A fisioterapia domiciliar, quando indicada para paciente idosa, debilitada e com limitações funcionais que impedem seu deslocamento, constitui extensão do tratamento coberto, sendo vedada a exclusão contratual que inviabilize o acesso à terapêutica essencial. A cláusula que exclui o home care ou a fisioterapia em domicílio é abusiva quando o procedimento se mostra imprescindível para assegurar a eficácia do tratamento. A negativa de cobertura em situação que compromete a integridade física de beneficiária idosa enseja dano moral in re ipsa, devendo ser mantido o valor fixado na origem por observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida integralmente. Recurso desprovido. A C Ó R D Ã O
Acórdão - Apelação Cível nº 0802115-91.2023.8.12.0018 Comarca de Paranaíba - 1ª Vara Cível Relator(a): Des. Amaury da Silva Kuklinski Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.