Cumprimento de sentença 0807731-03.2020.8.12.0002 - TJMS

Cumprimento de sentença 0807731-03.2020.8.12.0002 - TJMS | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Apelante: Nicole Torres Fontes Advogado: Piero Luigi Tomasetti (OAB: 11991A/MS) Apelado: Nicole Torres Fontes Advogado: Piero Luigi Tomasetti (OAB: 11991A/MS) Apelante: Unimed de Dourados - Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Roaldo Pereira Espíndola (OAB: 10109/MS) Apelado: Unimed de Dourados - Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Roaldo Pereira Espíndola (OAB: 10109/MS) EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL DO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES - OFENSA À DIALETICIDADE - REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO DOMICILIAR PELA TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DEVIDO - RECUSA INDEVIDA - POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RAZOÁVEL DÚVIDA QUANTO À COBERTURA DEVIDA AO USUÁRIO - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM PARTE COM O PARECER DA PGJ. I - O princípio da dialeticidade exige que o recurso seja apresentado por petição, contendo as razões pelas quais a parte insurgente deseja obter do segundo grau de jurisdição um novo pronunciamento judicial. Para tanto, a parte recorrente deve atacar, de forma específica, os fundamentos da sentença recorrida, sob pena de carecer de um dos pressupostos de admissibilidade recursal. Preliminar rejeitada. II - Nos contratos de plano de saúde, quando houver previsão contratual de fornecimento de medicamento e respectiva prescrição de exame médico, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o custeio. O Rol de procedimentos médicos cobertos previsto pela ANS é exemplificativo (Lei n° 14.454, de 21/09/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656, de 3/0698). III - A Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/02/2021, com as alterações introduzidas pela Resolução Normativa ANS nº 539, de 23/06/2022, estabeleceu que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. IV - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento médico, inclusive em domicílio, uma vez que o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas relativas ao tratamento. O contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento a ser utilizado para a patologia abrangida pelo contrato. V - Na ausência de profissionais aptos a executarem o método ou técnica indicados pelo médico, o tratamento deve ser fornecido fora da rede credenciada, com os profissionais habilitados. VI - Na hipótese houve dúvida razoável quanto à cobertura pretendida, cujo procedimento não estava coberto no rol daqueles obrigatórios previstos pela Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, motivo por que não há falar em reparação por danos morais. EMENTA APELAÇÃO CÍVEL DO DEMANDANTE EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES PRECLUSÃO NÃO OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DECLARATÓRIOS CONTRA A SENTENÇA - QUESTIONAMENTO SOBRE OMISSÃO EM SEDE DE APELAÇÃO - CABIMENTO - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA TERAPIA OCUPACIONAL COM BASE NA INTEGRAÇÃO SENSORIAL E INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA - IMPOSSIBILIDADE DE OBTENÇÃO DO TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO COMPROVADA DANO MORAL NÃO CONFIGURADO RAZOÁVEL DÚVIDA QUANTO À COBERTURA DEVIDA AO USUÁRIO IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM PARTE COM O PARECER DA PGJ. I - O questionamento sobre a suposta preclusão e falta de fundamentação da sentença se dá por meio de Apelação, independentemente da oposição de Embargos de Declaração. II - Na ausência de profissionais aptos a executarem o método ou técnica indicados pelo médico, o tratamento deve ser fornecido fora da rede credenciada, com os profissionais habilitados. III - Com relação à pretensão de realização da terapia comportamental ABA em clínica não credenciada, não vislumbro que tenha sido devidamente comprovada a falta de estrutura da clínica conveniado perante a ré, e tampouco restou evidenciado o descumprimento das prescrições médicas. IV - Na hipótese houve dúvida razoável quanto à cobertura pretendida, cujo procedimento não estava coberto no rol daqueles obrigatórios previstos pela Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, motivo por que não há falar em reparação por danos morais. Logo, indevido o pleito recursal de majoração do valor da indenização a título de dano moral. A C Ó R D Ã O Acórdão - Apelação Cível nº 0807731-03.2020.8.12.0002 Comarca de Dourados - 5ª Vara Cível Relator(a): Des. Paulo Alberto de Oliveira Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, Por unanimidade, rejeitaram as preliminares, nos termos do voto do Relator.No mérito, por maioria, deram parcial provimento ao recurso da Unimed e deram parcial provimento em menor extensão ao apelo de Nicole, nos termos do voto do 2º Vogal, vencidos o Relator e o 3º Vogal. Julgamento conforme a técnica do artigo 942, do CPC.

29/01/2024, 00:00

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