Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda Advogado: Andre Menescal Guedes (OAB: 19212/MA)
Apelado: Arthur Minholi Ferreira Advogado: Paulo Henrique Rosseto de Souza (OAB: 21478/MS) Advogado: Letícia de Santana Lopes (OAB: 28980/MS) Apelada: Silvana Erica Minholi Ferreira Advogado: Paulo Henrique Rosseto de Souza (OAB: 21478/MS) Advogado: Letícia de Santana Lopes (OAB: 28980/MS) EMENTA - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Três Lagoas, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Silvana Erica Minholi Ferreira e Arthur Minholi Ferreira. Os autores alegaram que, embora beneficiários de plano de saúde, não obtiveram resposta célere a pedido de autorização de cirurgia urgente para o menor Arthur, diagnosticado com neoplasia do sistema nervoso central, o que os levou a arcar com os custos do procedimento. Requereram o reembolso dos valores despendidos, a obrigação de custeio pela ré e indenização por danos morais. A sentença acolheu integralmente os pedidos, condenando a ré ao custeio do procedimento realizado fora da rede credenciada, ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais e às demais verbas sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) determinar se houve negativa tácita de cobertura por parte da operadora de saúde em caso de urgência; (ii) avaliar se a existência de rede credenciada em cidade distante descaracteriza a urgência local; (iii) estabelecer se é legítimo o custeio do tratamento fora da rede credenciada em caso de urgência e mora da operadora; (iv) analisar a configuração de dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR A ausência de resposta imediata ao pedido de autorização protocolado em 30/11/2023, acompanhada da informação de que não havia previsão de análise, caracteriza negativa tácita de cobertura, especialmente diante do quadro de urgência atestado por médico especialista e da obrigação legal de cobertura imediata, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e do art. 9º, § 3º, da RN nº 395/2016 da ANS. A alegação da existência de rede credenciada em Campo Grande/MS, cidade situada a mais de 300 km de distância e com agendamento para 18 dias após o pedido, não afasta a configuração da urgência, tampouco constitui prova de disponibilidade efetiva e tempestiva da rede, revelando insuficiência do serviço prestado pela operadora na localidade dos autores. É legítima a realização do procedimento fora da rede credenciada, com reembolso integral dos valores despendidos, quando demonstrada urgência médica e ausência de alternativa viável dentro da rede disponibilizada, conforme precedentes do STJ (EAREsp n. 1.459.849/ES) e tribunais estaduais. O dano moral restou configurado em razão da injustificada demora na autorização de tratamento essencial para adolescente em risco de cegueira e coma, situação que gerou sofrimento significativo também à genitora, extrapolando os limites do mero aborrecimento. O valor fixado de R$ 10.000,00 para cada autor observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização. Inexistente previsão contratual clara acerca de coparticipação em internações cirúrgicas e clínicas, inaplicável a exigência de participação financeira dos autores no custeio do procedimento realizado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A ausência de resposta imediata a pedido de autorização de procedimento urgente configura negativa tácita de cobertura por plano de saúde. A disponibilização de atendimento em cidade distante e com agendamento incompatível com a urgência não afasta o dever de cobertura local e imediata. É legítimo o reembolso integral por atendimento fora da rede credenciada quando configurada urgência e insuficiência da rede. A recusa ou demora indevida em autorizar procedimento essencial configura dano moral indenizável, inclusive à genitora do paciente menor. A ausência de cláusula contratual clara sobre coparticipação afasta a possibilidade de sua cobrança em internações urgentes. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN ANS nº 395/2016, art. 9º, § 3º; CPC, arts. 85, § 2º, e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJSP, ApCiv 1091676-66.2024.8.26.0100, Rel. Des. Álvaro Passos, j. 05.05.2025; TJPR, RI 0004149-18.2023.8.16.0097, Rel. Juíza Adriana de Lourdes Simette, j. 03.12.2024. A C Ó R D Ã O
Acórdão - Apelação Cível nº 0803655-59.2023.8.12.0800 Comarca de Três Lagoas - 2ª Vara Cível Relator(a): Juíza Cíntia Xavier Letteriello Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator