Publicacao/Comunicacao
Intimação
Apelante: Matheus Zafalon Silva (Representado(a) por sua Mãe) Joseane Regina Zafalon Silva RepreLeg: Joseane Regina Zafalon Silva Advogado: Wellington Morais Salazar (OAB: 9414/MS)
Apelante: Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Roaldo Pereira Espíndola (OAB: 10109/MS)
Apelado: Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Roaldo Pereira Espíndola (OAB: 10109/MS)
Apelado: Matheus Zafalon Silva RepreLeg: Joseane Regina Zafalon Silva Advogado: Wellington Morais Salazar (OAB: 9414/MS) EMENTA - APELAÇÕES CÍVEIS - OBRIGAÇÃO DE FAZER - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO MÉTODO BOBATCH - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA - LIMITAÇÃO DE VALORES - INCABÍVEL - DÚVIDA RAZOÁVEL NAINTERPRETAÇÃODE CLÁUSULA CONTRATUAL - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais são as doenças às quais serão oferecidas coberturas, mas não podem escolher o tipo de tratamento a ser utilizado nem mesmo limitar o número de sessões prescritas pelo médico. Demonstrada que a terapêutica requerida é a única que pode ser adotada no momento, porquanto esgotadas outras possibilidades de atendimento, excepcionalmente, o tratamento deve ser realizado às expensas do plano de saúde, mesmo que não faça parte do rol da ANS, desde que haja demonstração que a sua incorporação não tenha sido indeferida pela ANS e a eficácia esteja comprovada. A limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada não merece acolhimento, haja vista que a ré deve oferecer cobertura para o tratamento e, não o fazendo, sujeitase a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Não ficou demonstrado ato ilícito capaz de ensejar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, pois a justificativa do plano de saúde para negar o custeio do tratamento no local solicitado está respaldado em interpretação divergente dos termos contratuais havidos entre as partes, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça (STJ; AgInt-REsp 2.127.901; Proc. 2024/0047371-1; DF; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 25/09/2024) A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa" (REsp 1.904.603/RS, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe de 24/02/2022). Recursos conhecidos e improvidos. A C Ó R D Ã O
Acórdão - Apelação Cível nº 0802743-12.2021.8.12.0031 Comarca de Caarapó - 2ª Vara Relator(a): Des. Alexandre Raslan Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 5ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, POR MAIORIA, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DE MATHEUS E JULGARAM PREJUDICADO O APELO DA UNIMED, NOS TERMOS DO VOTO DO 2º VOGAL, VENCIDOS O RELATOR E O 4º VOGAL QUE NEGAVAM PROVIMENTO AO RECURSO DA UNIMED E DAVAM PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE MATHEUS. JULGAMENTO CONFORME A TÉCNICA DO ART. 942 DO CPC.