Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA
SENTENÇA
Processo: 1002999-91.2022.8.11.0021..
REQUERENTE: MARCELO RICARDO DE CESERE
REQUERIDO: UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
VISTOS. MARCELO RICARDO DE CESERE ajuizou a presente ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA FINS DE IMEDIATA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA em face de UNIMED ARAGUAIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. Aduz a parte autor, em síntese, que possui vínculo contratual com a requerida desde 04/04/2016. Destaca que há muito tempo sofre com dores de coluna lombar. Informa que conforme laudo médico, datado de 06/10/2022, foi solicitada a realização de “CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA”. Ressalta, contudo, que a solicitação administrativa foi indeferida, por alegação de divergência no procedimento, bem com houve negativa em relação ao material para a realização da cirurgia., sob a justificativa de que se trata de procedimento de alto custo e que não agrega custo-efetividade. Assevera, outrossim, que o procedimento se encontra descrito no rol da ANS, motivo pelo qual pretende além da condenação da parte requerida para custear o procedimento cirúrgico, a condenação em danos morais. A inicial foi recebida, oportunidade em que foi concedida a tutela antecipada (ID 105968195). Em sede de contestação a parte requerida noticiou o cumprimento da liminar, bem como, inicialmente, arguiu a ausência da condição de urgência ou emergência da pretensão. Ademais, em consonância com o parecer da junta médica formada pela requerida, concluiu-se que não há superioridade na técnica pretendida para a técnica disponibilizada, bem como de que não há comprovação sobre o seu melhor custo-efetividade. Por fim, refuta a ocorrência do dano moral (ID 111530454). Impugnação à contestação (ID 114175045). É o relato. Fundamento e Decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto os elementos de prova constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia fática (artigo 370, CPC), remanescendo apenas questões de direito, que prescindem da dilação probatória. A priori, consigno que o caso em exame deve ser apreciado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora é consumidor e destinatário final do serviço, motivo pela qual incide as regras próprias do sistema de proteção e defesa do consumidor (arts. 2º e art. 3º da Lei 8.078/1990). Pois bem. - Do mérito Inicialmente, importante destacar que é fato incontroverso nos autos a condição de consumidor do requerente, a sua enfermidade, bem como a cirurgia fazer parte do rol da ANS, restando apenas a discussão quanto a obrigação da parte requerida em custear o tratamento na forma postulada. Com observância do caso concreto é possível perceber que a celeuma envolve a possibilidade de realização cirúrgica na coluna do requerente, menos invasiva, ou seja, por via endoscópica, conforme prescrição do médico que acompanha o autor. Ocorre que, não obstante as razões expostas pela empresa requerida, não cabe a discussão sobre a forma do tratamento, uma vez que o autor instruiu o pedido com relatório de diagnóstico de enfermidade e a recomendação quanto ao tratamento. Sabido é que cabe ao profissional médico a indicação do procedimento mais eficaz e menos arriscado ao paciente e não à operadora do plano de saúde. O requerente apresentou a respectiva solicitação de tratamento, subscrito por médico especialista – Neurocirurgião, além de relatório médico circunstanciado (ID 103236199). Não cabe o argumento de que a forma pretendida é mais onerosa, já que prescrita pelo médico que acompanha o requerente. Nesse aspecto cito jurisprudência do nosso Tribunal do Mato Grosso quanto a obrigação do plano de saúde em garantir o tratamento: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR TRATAMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA DE “ARTRODESE DA COLUNA VIA ANTERIOR – ALIF” – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS. (TJ-MT - AI: 10082753520238110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 04/07/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2023). E ainda: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA E DANO MORAL – Sentença de procedência em parte – Cerceamento de defesa que inocorre na espécie – Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos – Recurso das parte contra a r. sentença de procedência em parte que condenou a ré a custear as cirurgias indicadas à parte autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura – Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais – Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada – Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica – Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 8.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução – Sentença mantida – Recursos improvidos. (TJ-SP - AC: 10016927720238260562 Santos, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 13/09/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/09/2023) Ademais, tal indicação médica para a realização da cirurgia de coluna pela via endoscópica para tratamento de hérnia de disco lombar já se encontra incorporado no rol da ANS, pela Resolução Normativa nº 465/2021. Portanto, é abusiva a exclusão de cobertura dos tratamentos de que necessita o autor, pois tal limitação importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de preservar e garantir a saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC). Quanto aos materiais necessários para a realização do procedimento, tenho que, em vista da obrigatoriedade da cobertura da “Artrodese da Coluna Via Anterior”, não se poderia negar o fornecimento dos materiais indicados pelo médico como imprescindíveis à realização da cirurgia. Assim, imperiosa a procedência do pedido de obrigação de fazer. -Dos danos morais Já em relação aos danos morais, tenho que o constrangimento sofrido pela recusa não se trata de mero aborrecimento corriqueiro, mas de algo que trata da saúde/vida do autor, bem maior, eis que a recusa se pautou nos valores do procedimento pretendido e não na ausência do direito da pretensão. Ou seja, não se trata da ausência de previsão no fornecimento de tal serviço, mas na eleição, pela parte requerida, na forma pela qual o serviço deve ser prestado. A finalidade do valor a ser pago é desestimular a reiteração da conduta daquele que deveria assistir. Daquele que deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou furtar-se da obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando encontrar meios para deixar de atender a justificativa da sua própria existência, que se para ele não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo que busca o associado ao aderir a um plano como aquele contratado entre as partes. Destarte, tenho por bem arbitrar o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, o que entendo suficiente, considerando as condições financeiras das partes, bem como visando o caráter pedagógico.
Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado por MARCELO RICARDO DE CESERE, ratificando a tutela antecipada, e consequentemente julgo EXTINTO o processo resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, Código do Processo Civil para: a) ratificando a tutela antecipada, CONDENANDO a parte requerida autorizar o tratamento do requerente, na forma postulada, consistente na CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. b) condeno a parte requerida em danos morais, no valor correspondente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), em favor do requerente, que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Condeno a ré às custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes últimos fixo em 10% do valor da condenação. Interposto recurso de apelação, dê-se vista à(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazões. Após, independentemente de juízo de admissibilidade, REMETAM-SE os autos ao Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação das partes pelo prazo de 15 (quinze) dias e, sem a qual, determino que sejam os autos remetidos ao ARQUIVO, com as baixas e anotações necessárias. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se, expedindo o necessário. Jorge Hassib Ibrahim Juiz de Direito