Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Acórdão - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1006037-85.2021.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR Turma Julgadora: [DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [E. L. L. R. - CPF: 073.705.401-89 (EMBARGADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), D. L. L. R. - CPF: 073.705.461-10 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAIRY NOCE BRASIL - CPF: 406.068.991-20 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PATRICIA LINHAR LOPES - CPF: 693.855.481-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS E M E N T A DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. TEMA Nº 1.365 DO STJ. SUPERVENIÊNCIA DE TESE VINCULANTE. OMISSÃO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA INTERPRETATIVA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ABALO CONCRETO. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES. I. Caso em exame 1. Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu dano moral decorrente de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com transtorno do espectro autista, alegando omissão quanto à aplicação do Tema nº 1.365 do STJ, julgado em 20/03/2026, e subsidiariamente, correção dos critérios de incidência de juros e correção monetária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se houve omissão quanto à análise da tese vinculante fixada no Tema nº 1.365 do STJ; (ii) se a recusa de cobertura configura dano moral in re ipsa; e (iii) se estão presentes os requisitos para reconhecimento de dano moral indenizável no caso concreto. III. Razões de decidir 3. Os embargos de declaração são cabíveis para sanar omissão relevante no julgado, especialmente diante da superveniência de tese firmada em recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça. 4. O Tema nº 1.365 do STJ estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 5. A sentença e o acórdão reconheceram dano moral presumido pela mera negativa de cobertura, em desconformidade com o entendimento vinculante do STJ. 6. A negativa de cobertura ocorreu em 2021, antes da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que ampliou expressamente o rol de procedimentos para tratamento de transtorno do espectro autista, configurando dúvida interpretativa razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes. Tese de julgamento: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do beneficiário (Tema nº 1.365 do STJ). A existência de dúvida interpretativa razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura, especialmente antes da edição de norma regulamentadora específica, atenua o grau de reprovabilidade da conduta e afasta a presunção de dano moral. O reconhecimento de dano moral em casos de recusa de cobertura exige a demonstração de emergência médica, risco de vida, agravamento do quadro clínico ou efetiva comprovação de sofrimento e angústia que ultrapassem o mero dissabor. Dispositivos e Jurisprudência Citados Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema nº 1.365, julgado em 20/03/2026. R E L A T Ó R I O EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR) Egrégia Câmara:
Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face do acórdão proferido por esta C. Câmara, o qual reconheceu a ocorrência de dano moral em decorrência de negativa perpetrada por plano de saúde, bem como determinou a aplicação exclusiva da taxa SELIC sobre o valor da condenação em danos morais (id. 357368362). Em suas razões recursais, a Embargante alega omissão de análise sobre a inexistência de ato ilícito e de dano indenizável. Menciona que, em 20/03/2026, foi julgado o Tema nº1.365 do STJ e que determinou que não há dano moral pela negativa de atendimento quando não há comprovação de piora no quadro clínico do beneficiário. Alega que inexistem danos morais no caso em questão. Caso seja mantida a condenação em danos morais, consignou pela necessidade de correção do dispositivo quanto à correção monetária. Argumenta que “o art. 389 do Código Civil fixou o IPCA para a correção monetária e o art. 406 definiu que os juros legais correspondem a taxa legal, que se expressa através da taxa SELIC deduzido o IPCA. Ou seja, o regime legal não autoriza a incidência da SELIC cheia, mas sim da SELIC descontado o IPCA, o que resulta em uma taxa líquida, apurada mediante cálculo complexo e específico”. Assim, defende que os embargos devem ser acolhidos para estabelecer que os consectários legais incidam nos termos dos artigos 389 e 406, §1º, do Código Civil, aplicando-se o IPCA para correção monetária e para juros de mora e a taxa SELIC deduzido o índice de atualização monetária IPCA. Ao final, requer o acolhimento dos embargos para que seja afastada a condenação ao pagamento de danos morais nos termos do Tema 1.365 do STJ. Caso seja mantida a condenação, pugna que seja retificada a parte dispositiva para estabelecer que os consectários legais, a partir da sentença, sejam realizados conforme os artigos 389 e 406, §1º do Código Civil, sendo IPCA para correção monetária e juros de mora, a taxa legal correspondente à taxa SELIC deduzido o índice de atualização monetária IPCA. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR) Os embargos são tempestivos, motivo por que os conheço. Na forma do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os Embargos de Declaração têm por finalidade aclarar obscuridade, resolver eventual contradição, suprir omissão encontrada ou, ainda, corrigir erro material. Os embargos de declaração merecem conhecimento, pois tempestivos e adequados à finalidade de sanar omissão relevante no julgado, especialmente diante da superveniência de tese firmada em recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça. No mérito, assiste razão à embargante. De fato, quando do julgamento do recurso de apelação em 23/01/2026, o STJ ainda não havia decidido o Tema nº1.365, cuja tese não havia sido suscitada em embargos, visto que foram opostos antes do julgamento do tema (03/02/2026). No julgamento dos embargos em 30/03/2026 (id. 357368362), não houve pronunciamento acerca da tese repetitiva e vinculante do STJ, razão pela qual o faço neste momento. Em 20/03/2026, o STJ, ao decidir o Tema nº1.365, fixou a seguinte tese: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. A ratio decidendi do precedente vinculante é clara ao estabelecer que a recusa perpetrada pela operadora pode decorrer de diversos fatores, não sendo possível que seja reconhecido o dano moral in re ipsa: Com efeito, a recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínuamodificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais, aspectos que, de antemão, já atenuam o grau de reprovabilidade da conduta, a depender do contexto no qual ela está inserida. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa a determinadaterapia é outro aspectoque influenciadiretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável. Por fim, ainda devem ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da condição de saúde do paciente, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. Enfim, a necessidade de ponderação de todos esses aspectos em cada caso submetido à apreciação judicial impede reconhecer a existência de dano mora in re ipsa apenas com base na recusa injustificada de cobertura médico assistencial pelas operadoras de planos de saúde E ainda: De todo modo, não se antevê prejuízos em já definir, apenas a título exemplificativo, que o dever de reparação de danos aos direitos da personalidade, no caso de recusa injustificada de coberta médico-assistencial, e desde que constatado abalo moral concreto, e não meramente presumido, poderá estar justificado nas seguintes hipóteses: a) recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico; b) recusa à cobertura de procedimento previsto em cláusula que não comporta dúvida interpretativa razoável; e c) efetiva comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde mental do paciente, ed) reiteração de conduta ou prática abusiva. Contudo, a sentença condenou a operadora em dano moral presumido, devido à recusa, veja-se: Sentença (id. 258407774) No caso dos autos, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. O embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configura o dano moral indenizável. Tal entendimento foi corroborado no acórdão proferido por esta e. Câmara: Acórdão: Destarte, a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na terapia ocupacional com integração sensorial, visando o controle da doença que acomete os apelados motivo pelo qual deve ser mantida, igualmente, a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado. Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face dos requisitos ensejadores restar presentes. In casu, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelado, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas inerentes ao tratamento médico. Portanto, entendo que o acórdão se encontra em desconformidade com o entendimento exarado pelo STJ ao fixar a tese repetitiva, em razão de ter presumido o dano moral em decorrência da negativa. Em análise dos autos, observa-se que a negativa da operadora se refere aos tratamentos multidisciplinares indicados para menor com autismo (id. 258407698 e id. 258409699). Menciono, em complemento, que a negativa se deu em 2021, oportunidade em que não havia sido determinada a ampliação do rol da ANS pela Resolução Normativa nº539/2022. Portanto, havia dúvida razoável acerca da cobertura, visto que havia divergência quanto à obrigatoriedade de cobertura da técnica indicada, que não se encontravam previstos no rol da ANS. Esclareço que as Resolução nº465 de 2021 impunha que as sessões seriam ilimitadas para pacientes com TEA, e somente com o advento da Resolução nº539/2022 é que prevaleceu o direito do paciente à execução de método ou técnica específica: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Assim, considerando que a negativa se pautou em dúvida razoável de interpretação contratual, não há que se falar em dano moral a ser indenizado. Em face do exposto, ACOLHO os embargos de declaração, com efeitos infringentes, para sanar a omissão apontada e reformar o acórdão para afastar a condenação em danos morais, em obediência à tese firmada pelo STJ no Tema nº1.365. É como voto. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR Juiz de Direito Convocado Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 29/04/2026