Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 10ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ
SENTENÇA
Processo: 0034697-58.2011.8.11.0041..
ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: EMIRA MUZEL DE SOUZA FERRATO ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Visto.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, com pedido de antecipação de tutela, proposta por Emira Muzel de Souza, em desfavor da Unimed Paraná – Cooperativa de Trabalho Médico, onde narra que foi vítima de um acidente ocorrido na BR 364, em 26/08/2011, que lhe causou diversas lesões, entre elas um traumatismo crânio – encefálico (TCE) e lesões no pescoço; afirma que devido as fraturas sofridas na 5ª e 6ª vértebras cervicais, necessita ser submetida a dois procedimentos (anterior e posterior), sendo que a requerida autorizou apenas a primeira parte do tratamento, que foi realizado em 20/09/2011, negando a complementação do procedimento por motivos de “indicação médica desfavorável”. Requer a concessão da tutela antecipada para determinar que a requerida tome as “providências necessárias no sentido de fornecer os materiais necessários e autorize a realização da complementação da cirurgia de coluna cervical, tempo posterior”. No mérito, pleiteia a procedência da demanda, confirmando-se a liminar, e condenando a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de 50 salários mínimos, e ainda das verbas sucumbenciais. Foi proferida decisão interlocutória pelo juízo plantonista, id. 29906556, deferindo o pedido urgente. Em sede de contestação, ids. 29906738 a 29906741, a requerida apresenta preliminar de prescrição intercorrente. No mérito, defende que não houve negativa indevida, mas sim uma divergência técnico-médica. Aduz que, diante do impasse, instaurou o procedimento de “terceira opinião”, previsto em resolução da ANS e no contrato, no qual um terceiro médico, escolhido de comum acordo, concluiu pela desnecessidade da abordagem cirúrgica por via posterior para o caso. Assevera, assim, que agiu no exercício regular de um direito. Réplica à contestação em ids. 29906776 e 29906777. Instados a especificarem provas, id. 29906778, apenas a parte requerida se manifestou, pugnando pela produção de prova pericial, id. 29906779. Foi proferida decisão interlocutória, id. 62721714, que rejeitou a prejudicial de mérito arguida, fixou os pontos controvertidos, determinou a inversão do ônus da prova e deferiu a produção de prova pericial. O laudo pericial foi apresentado em id. 178385382 e, sobre ele, as partes se manifestaram, ids. 182576674 e 182939018. Intimado o expert, este apresentou laudo complementar, id. 196779612, sobre o qual as partes novamente se manifestaram, ids. 202580256 e 202710170. É o relatório. Decido.
Trata-se de processo com longa tramitação, que ora se encontra em condições de ser julgado, estando dispensadas outras providências ou a produção de novas provas, razão pela qual passo ao julgamento. Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Sem mais delongas. Verifica-se que o médico que acompanha a autora relatou (id. 29906555, p. 4 e 5) a necessidade do procedimento cirúrgico para estabilização da coluna cervical (anterior e posterior), contudo, apenas foi realizado o anterior, dada a falta de liberação da ré. Indicou, ainda, os riscos da não autorização. Do laudo pericial e seu complemento, produzidos nestes autos, ids. 178385382 e 196779612, extraem-se as seguintes indicações/conclusões: “(...) 7) Queira o Sr. Perito responder se para a condição clínica da autora justifica-se a abordagem cirúrgica combinada (anterior e posterior). Justifique. R: Sim, conforme descrito anteriormente e respaldada na literatura utilizada nesse laudo pericial. (...)” 5.1 – Conclusão: As indicações realizadas pelo médico assistente, quais sejam, artrodese via posterior, depois complementada para sucesso da estabilidade das vertebras cervicais em face da lesão inicial, estão respaldadas na literatura médica e foram feitas de acordo com o Rol de procedimento da ANVISA. 5-2 – O tratamento foi realizado em duas etapas, pois não havia garantia do sucesso somente com a artrodese cervical anterior, a retirada de enxerto ilíaco também está respaldada, assim como o uso de material de síntese. (...)” Pois bem. A ré fundamenta sua negativa na existência de divergência técnica, a qual teria sido dirimida por um parecer de “terceira opinião”, que concluiu pela desnecessidade da abordagem cirúrgica combinada. Contudo, como apontado acima, a prova pericial produzida sob o crivo do contraditório, e por perito de confiança deste Juízo, foi categórica em afirmar a correção da indicação do médico assistente e a necessidade do procedimento completo para o sucesso do tratamento da autora. O expert deixou claro que a abordagem cirúrgica combinada (anterior e posterior) era justificada para a condição clínica da autora e estava respaldada na literatura médica. Ademais, o perito desqualificou o parecer de “terceira opinião” invocado pela ré, ressaltando que este foi realizado apenas com base em análise documental, sem o exame físico da paciente, o que é “principal e fundamental na elucidação diagnóstica e indicação de tratamento”. Nesse contexto, a recusa da ré se mostra abusiva e ilícita. A operadora do plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas não pode interferir no tipo de tratamento ou procedimento que o profissional médico entende ser o mais adequado para a cura ou melhora do paciente. A decisão sobre a terapia a ser empregada é prerrogativa do médico que assiste o paciente, e não da seguradora, especialmente quando a necessidade do tratamento é confirmada por perícia judicial. A conduta da ré, ao negar a cobertura de procedimento essencial à recuperação da saúde da autora, em um momento de extrema fragilidade física e emocional – logo após um grave acidente que a deixou em Unidade de Terapia Intensiva e com risco de tetraplegia –, ultrapassa o mero dissabor ou inadimplemento contratual. Tal negativa agrava a situação de aflição e angústia da segurada, que se vê desamparada no momento em que mais precisa da contraprestação pela qual pagou, configurando, assim, o dano moral in re ipsa, que dispensa a comprovação do prejuízo. Configurado o ato ilícito e o dever de indenizar, passo à fixação do quantum. A indenização por danos morais deve ser arbitrada em valor que, a um só tempo, sirva como lenitivo para a dor da vítima, sem configurar enriquecimento ilícito, e como fator de desestímulo para que o ofensor não reincida na conduta reprovável. Considerando a gravidade da situação vivenciada pela autora, o risco a que foi exposta pela negativa indevida, a capacidade econômica da ré e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo como justo e adequado o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de danos morais. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida em id. 29906556, que determinou à ré a autorização e o custeio integral do procedimento cirúrgico complementar de coluna cervical (tempo posterior), incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares necessárias ao tratamento da autora. Condeno a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença). Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas e anotações de estilo. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito