Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2813882/MT (2024/0447160-4)
RELATOR: MINISTRO LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG)
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO: JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
AGRAVADO: D J S F R
REPRESENTADO POR: N S DE S
ADVOGADO: MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - MT023174
DECISÃO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Cuida-se de agravo interno, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão monocrática da Presidência desta Corte (fls. 855-856, e-STJ), que não conheceu do agravo em recurso especial da ora insurgente. O apelo nobre, fundamentado na alínea "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão prolatado pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO, assim ementado (fls. 729-730, e-STJ): APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – CUSTEIO DE TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (R Esp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, D Je 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados pelo acórdão de fls. 772-780, e-STJ. Nas razões do recurso especial (fls. 794-805, e-STJ), a recorrente aponta dissídio jurisprudencial acerca do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, a legalidade da cobrança de coparticipação. Contrarrazões às fls. 815-821, e-STJ. Em razão do juízo prévio negativo de admissibilidade (fls. 822-826, e-STJ), a recorrente interpôs o agravo do artigo 1042 do CPC/15 (fls. 829-842, e-STJ), visando destrancar o processamento daquela insurgência. Em decisão monocrática (fls. 855-856, e-STJ), a Presidência desta Corte não conheceu do agravo em recurso especial, sob o fundamento de incidência da Súmula 182/STJ, por ausência de impugnação específica da decisão agravada. No presente agravo interno (fls. 860-865, e-STJ), a agravante sustenta que a decisão monocrática merece reforma, alegando ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade, e refuta a aplicação do referido óbice. Sem impugnação (certidão às fls. 869, e-STJ). É o relatório. Decido. Ante as razões expendidas no agravo interno uma vez comprovada a impugnação especifica da decisão de inadmissibilidade, reconsidero a decisão monocrática anteriormente proferida às fls. 855-856, e-STJ, e passo, de pronto, à análise do agravo. O recurso não merece prosperar. 1. Cinge-se a controvérsia acerca da legalidada da cobrança de coparticipação. Da leitura do acórdão recorrido, nota-se que a Corte local entendeu que a exigência dos valores integrais de coparticipação geraria desequilíbrio contratual. Por tal motivo, determinou que a operadora limitasse a cobrança de tal verba a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade. Veja-se (fls. 733-735, e-STJ): No que diz respeito à cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, esta não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. [...] Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado. Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar. Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado". [...] Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante. Assim, no presente caso, mostra-se acertada e em consonância com o entendimento desta Câmara a sentença que declarou abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora. Com relação à alegação de que a sentença não elucidou a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação, tem-se que a sentença é clara em limitar a cobrança em no máximo 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Por sua vez, a operadora de saúde, em sede de recurso especial, sustenta a necessidade a mitigação de tal posicionamento, admitindo a referida limitação quanto à cobrança mensal da coparticipação, mas pugnando pela possibilidade de exigir, nos meses subsequentes, os valores que não puderem ser vindicados nos meses anteriores. Com efeito, trata-se de tese que encontra amparo na jurisprudência desta Corte, a qual, nos casos de limitação da cobrança de coparticipação, admite que os valores excedentes ao máximo estabelecido sejam exigidos nos meses seguintes, até a completa quitação. Precedente: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) No mesmo sentido: EDcl no AREsp n. 2.851.324, Ministra Nancy Andrighi, DJEN de 30/9/2025; REsp n. 2.198.891, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJEN de 23/5/2025; EDcl no REsp n. 2.100.714, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 15/5/2024; e REsp n. 2.209.243, Ministro Marco Buzzi, DJEN de 5/5/2025. 2. Do exposto, dou provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão da Presidência de fls. 855-856, e-STJ, e, de plano, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para estabelecer que a fixação de um teto mensal para a cobrança de montante relativo à coparticipação não impede a exigência dos valores sobejantes nos meses seguintes, até a quitação integral do débito. Diante da sucumbência mínima da ora recorrida, mantém-se a divisão de ônus sucumbenciais estabelecida no acórdão recorrido. Publique-se. Intimem-se. Relator
LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG)