Apelação Cível 1039676-46.2023.8.11.0002 - TJMT

Apelação Cível 1039676-46.2023.8.11.0002 - TJMT | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação EDcl nos AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA EMBARGANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT6735O EMBARGADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 12/05/2026 a 18/05/2026, por unanimidade, rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), João Otávio de Noronha, Raul Araújo e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

21/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EDcl nos AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA EMBARGANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735O EMBARGADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 12/05/2026 00:00:00, com encerramento no dia 18/05/2026 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

23/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EDcl nos AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA EMBARGANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 EMBARGADO: M L N C EMBARGADO: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O Vista à(s) parte(s) embargada(s) para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl).

27/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/03/2026 a 16/03/2026, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), João Otávio de Noronha, Raul Araújo e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

19/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 10/03/2026 00:00:00, com encerramento no dia 16/03/2026 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

19/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O Processo distribuído pelo sistema automático em 02/12/2025.

03/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O DECISÃO Distribua-se o feito, nos termos do art. 9º do RISTJ. Presidente HERMAN BENJAMIN

01/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3071308/MT (2025/0386142-2) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: M L N C REPRESENTADO POR: M C ADVOGADO: MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - MT021578O Processo distribuído pelo sistema automático em 27/10/2025.

28/10/2025, 00:00

Expedição de documento

03/10/2025, 13:02

Remessa (em grau de recurso)

03/10/2025, 13:00

Expedição de documento

03/10/2025, 13:00

Outras Decisões

03/10/2025, 08:35

Conclusão (para decisão)

30/09/2025, 10:34

Ato ordinatório

30/09/2025, 10:34

Decurso de Prazo

30/09/2025, 01:37

Documentos

EMENTA / ACORDÃO

•21/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 1039676-46.2023.8.11.0002 RECORRENTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA(S): M. L. N. C. Vistos. Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra acórdão do id. 293324367. A parte recorrente sustenta a existência de interpretação divergente da adotada por outro tribunal quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente nos meses subsequentes, até a quitação integral da coparticipação. Foram apresentadas contrarrazões no id. 301426887. É o relatório. Decido. Do permissivo previsto no art. 105, III, ‘c’, da CF/1988. Nos termos do art. 105, III, alínea ‘c’, da Constituição Federal, o Recurso Especial é cabível para impugnar decisões que atribuam à lei federal interpretação divergente daquela conferida por outro tribunal. A verificação da divergência pressupõe a demonstração da ocorrência de similitude fática, da incidência da mesma norma federal e da existência de interpretação jurídica conflitante. Essa demonstração exige a realização do cotejo analítico, consistente na exposição pormenorizada e efetiva das situações de fato, de direito e da divergência interpretativa entre o acórdão recorrido e o acórdão paradigma. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSCRIÇÃO EM CADASTROS DE INADIMPLENTES. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. COTEJO ANALÍTICO NÃO EFETUADO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL OBJETO DE INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. De acordo com o disposto no art. 1.029, § 1º, do CPC/2015, c/c art. 255, § 1º, do RISTJ, a demonstração da divergência exige não apenas a transcrição da ementa ou voto do acórdão paradigma, mas que o recorrente realize o devido cotejo analítico entre o aresto recorrido e o divergente, com a explicitação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional, o que não ocorreu. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a alegação de dissídio jurisprudencial deve estar pautada na citação de dispositivo da legislação federal a que se tenha conferido interpretação diversa pelo aresto impugnado, sob pena de configurar-se deficiência na fundamentação. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 2.221.170- MS – Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze – Terceira Turma – j. 13-2-2023 – DJe 16-2-2023 – sem destaque no original). A admissão do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional exige a demonstração do dissídio, com a demonstração analítica das circunstâncias que assemelham os casos confrontados, bem como pela juntada de certidão ou de cópia integral do acórdão paradigma, ou, ainda, a citação do repertório oficial de jurisprudência que o publicou. In casu, o dissídio jurisprudencial não restou demonstrado diante da inexistência de juntada de certidão, cópia integral do acórdão paradigma ou a citação do repertório oficial. Dispositivo Ante o exposto, inadmito o Recurso Especial, com fundamento no art. 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

14/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1039676-46.2023.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Reajuste contratual] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [MOISES CAMPANHA - CPF: 017.858.881-45 (EMBARGADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), M. L. N. C. - CPF: 085.528.671-76 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MOISES CAMPANHA - CPF: 017.858.881-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO QUANTO À FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS E DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO Acórdão - SENTENÇA. AFASTAMENTO DE CONDENAÇÕES PECUNIÁRIAS. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. EMBARGOS ACOLHIDOS. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para afastar as condenações por danos materiais e morais, mantendo apenas a obrigação de custear tratamento multidisciplinar com limitação da coparticipação a duas mensalidades do plano de saúde. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se existe omissão no acórdão embargado quanto à alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios, tendo em vista que a sentença fixou a verba honorária em percentual sobre o valor da condenação e o acórdão afastou as condenações pecuniárias; e (ii) saber se há omissão quanto à redistribuição dos ônus sucumbenciais, considerando a reforma parcial da sentença que resultou em sucumbência recíproca. III. Razões de decidir 3. O acórdão embargado incorreu em omissão ao não se manifestar sobre a necessária modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios, uma vez que a reforma parcial do julgado afastou as condenações pecuniárias que serviam como parâmetro para a fixação da verba honorária. 4. Com o afastamento das condenações por danos materiais e morais, inexiste valor de condenação apto a servir como base de cálculo dos honorários advocatícios, impondo-se a aplicação do art. 85, §8º, do Código de Processo Civil, que autoriza a fixação equitativa quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório. 5. A fixação dos honorários com base no valor da causa resultaria em reformatio in pejus em desfavor da parte que obteve êxito parcial em seu recurso, configurando violação ao princípio da correlação entre pedido e decisão. 6. O acórdão também foi omisso quanto à redistribuição dos ônus sucumbenciais, uma vez que a reforma parcial da sentença caracterizou sucumbência recíproca, impondo-se a aplicação do art. 86 do Código de Processo Civil. 7. Considerando que o pedido principal da ação era o custeio integral do tratamento multidisciplinar com limitação da coparticipação, e que este pedido foi acolhido, a distribuição proporcional dos encargos sucumbenciais deve refletir o grau de êxito obtido por cada parte na demanda. IV. Dispositivo e tese 8. Embargos de declaração conhecidos e acolhidos para sanar as omissões apontadas. Tese de julgamento: "1. Quando o acórdão reforma parcialmente sentença que fixou honorários advocatícios com base no valor da condenação, afastando as condenações pecuniárias, deve manifestar-se expressamente sobre a adequação da base de cálculo da verba honorária. 2. Na impossibilidade de utilização do valor da condenação como base de cálculo dos honorários advocatícios, e sendo inadequado o valor da causa para este fim em razão da vedação à reformatio in pejus, impõe-se a fixação equitativa prevista no art. 85, §8º, do CPC. 3. A reforma parcial de sentença que resulta em sucumbência recíproca exige a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 14; 86; 1.022; 1.023. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2090012, Rel. Min. Teodoro Silva Santos, DJe 15.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 1635939, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 29.09.2020; TJ-MG, AC 03647630820108130079, Rel. Des. Moacyr Lobato, j. 25.01.2023. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão proferido por esta Quinta Câmara de Direito Privado, que deu parcial provimento ao recurso de apelação da embargante para afastar a condenação por danos materiais e morais, mantendo a obrigação de custear o tratamento com limitação da coparticipação a duas mensalidades do plano de saúde, na ação ajuizada por M. L. N. C., representado por seu genitor MOISÉS CAMPANHA. Em suas razões, a embargante alega que o acórdão padece de omissão quanto a dois pontos específicos: 1) a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios, tendo em vista o afastamento das condenações em pecúnia; e 2) a redistribuição do ônus sucumbencial, considerando a reforma parcial da sentença. Quanto ao primeiro ponto, argumenta que a sentença de primeiro grau fixou os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação (R$ 15.494,73). Com o afastamento das condenações por danos materiais e morais, restou omissa a decisão quanto à nova base de cálculo dos honorários. Sustenta que não seria adequado utilizar o valor da causa como parâmetro (R$ 25.494,00), pois isso implicaria majoração dos honorários, o que seria vedado. Requer, assim, a fixação dos honorários por equidade. No tocante ao segundo ponto, aduz que a sentença condenou somente a embargante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Com a reforma parcial da sentença que afastou a condenação por danos materiais e morais, além da limitação da coparticipação e não sua exclusão total, argumenta que houve sucumbência recíproca, devendo o ônus ser redistribuído proporcionalmente entre as partes. Mesmo intimado, o embargado deixou de se manifestar nos autos (id. 289679390). Tempestividade certificada. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Inicialmente, verifico que os presentes embargos de declaração preenchem os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal. Quanto à tempestividade, constato que o acórdão embargado foi publicado em 13.05.2025 e os embargos foram opostos em 19.05.2025, dentro do prazo legal de 5 (cinco) dias úteis, conforme preconiza o art. 1.023 do Código de Processo Civil. No que tange à legitimidade, a embargante figura como parte interessada na decisão recorrida, possuindo, portanto, interesse recursal. Por fim, o recurso é adequado, uma vez que, nos termos do art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração são cabíveis contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Portanto, conheço dos embargos declaratórios e passo à análise de seu mérito. Antes de adentrar especificamente nas questões suscitadas, cumpre destacar a natureza jurídica e a função dos embargos de declaração no ordenamento jurídico brasileiro. Conforme lição de Fredie Didier Jr. e Leonardo Carneiro da Cunha: "Os embargos de declaração constituem uma espécie recursal de fundamentação vinculada, destinada a aperfeiçoar a decisão judicial, sanando vícios de obscuridade, contradição, omissão ou erro material" (Curso de Direito Processual Civil, Vol. 3, 17ª ed., Salvador: Juspodivm, 2020, p. 285). No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado que "Os embargos de declaração não são meio próprio ao reexame da causa, devendo limitar-se ao esclarecimento de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, inexistentes na espécie." (STJ - REsp: 2090012, Relator.: Ministro TEODORO SILVA SANTOS, Data de Publicação: 15/05/2024). A embargante sustenta que o acórdão foi omisso ao não se manifestar sobre a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios, tendo em vista que a sentença de primeiro grau fixou a verba honorária em 15% sobre o valor da condenação e o acórdão afastou as condenações por danos materiais e morais. Após minuciosa análise do acórdão embargado, constato que assiste razão à embargante neste ponto. De fato, verifica-se que o acórdão, ao dar parcial provimento ao recurso de apelação para afastar as condenações por danos materiais e morais, não se manifestou expressamente sobre a consequente modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios, que havia sido fixada pelo juízo a quo em 15% sobre o valor da condenação. A omissão é evidente e deve ser sanada, especialmente porque a alteração do resultado do julgamento implica necessariamente na revisão dos critérios utilizados para a fixação dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. O artigo 85, §2º, do CPC estabelece: "Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço." No caso em análise, com o afastamento das condenações pecuniárias (danos materiais de R$ 5.494,73 e danos morais de R$ 10.000,00), deixou de existir um valor de condenação que pudesse servir como base de cálculo para os honorários advocatícios. Seguindo a ordem estabelecida pelo dispositivo legal supracitado, na ausência de condenação, os honorários devem ser fixados com base no proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Contudo, conforme bem pontuado pela embargante, a utilização do valor da causa como base de cálculo (R$ 25.494,00) resultaria em honorários advocatícios superiores aos que foram fixados na sentença, o que configuraria uma reformatio in pejus em desfavor da parte que obteve êxito parcial em seu recurso. Necessário ressalvar que no valor da causa consta a indenização pleiteada no momento do ajuizamento da ação. Nesse contexto, com fundamento no art. 85, §8º, do CPC, que prevê que "nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa", entendo que a fixação dos honorários por equidade é a solução mais adequada ao caso. Considerando os critérios estabelecidos no art. 85, §2º, do CPC (grau de zelo profissional, lugar da prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado pelo advogado e tempo exigido), bem como a impossibilidade de majoração dos honorários em desfavor da parte que obteve êxito parcial em seu recurso, fixo os honorários advocatícios em R$ 2.000,00 (dois mil reais). Quanto à omissão referente à distribuição do ônus sucumbencial a embargante alega, ainda, que o acórdão foi omisso ao não se manifestar sobre a redistribuição do ônus sucumbencial, considerando a reforma parcial da sentença. Neste ponto, também assiste razão à embargante. O acórdão deu parcial provimento ao recurso de apelação para afastar as condenações por danos materiais e morais, mantendo apenas a obrigação de custear o tratamento com limitação da coparticipação a duas mensalidades do plano de saúde. Contudo, não houve manifestação expressa sobre a redistribuição do ônus sucumbencial. O art. 86 do CPC estabelece que "se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas". Trata-se do princípio da sucumbência recíproca, que visa distribuir os encargos processuais de forma proporcional ao êxito obtido por cada parte na demanda. Nesse sentido: 3. Nos termos do art. 86 do CPC, "Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas". 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1635939 PR 2019/0367381-7, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2020) (destaquei) APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. - O 'caput' do artigo 86 do Código de Processo Civil determina que "Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas." - Os ônus sucumbenciais devem ser suportados pelos litigantes, na proporção de seu decaimento. (TJ-MG - AC: 03647630820108130079 Contagem, Relator.: Des.(a) Moacyr Lobato, Data de Julgamento: 25/01/2023, Câmaras Especializadas Cíveis / 21ª Câmara Cível Especializada, Data de Publicação: 26/01/2023) No caso em análise, a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, limitando a cobrança de coparticipação ao máximo de duas mensalidades; (ii) condenar a ré ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 5.494,73; e (iii) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. O acórdão reformou parcialmente a sentença, mantendo apenas a obrigação de custear o tratamento com limitação da coparticipação, afastando as condenações pecuniárias. Aplicando o princípio da sucumbência recíproca, verifica-se que cada parte foi parcialmente vencedora e vencida. O autor obteve êxito no pedido de limitação da coparticipação a duas mensalidades, mas não nos pedidos de indenização por danos materiais e morais. A ré, por sua vez, obteve êxito no afastamento das condenações pecuniárias, mas não no pedido de afastamento da limitação da coparticipação. Dessa forma, os ônus sucumbenciais devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes. Considerando que o pedido principal da ação era o custeio integral do tratamento multidisciplinar com limitação da coparticipação, e que este pedido foi acolhido, entendo que a proporção adequada é de 70% para o autor e 30% para a ré. Assim, as custas processuais devem ser distribuídas na proporção de 70% para a ré e 30% para o autor, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita. Os honorários advocatícios, já fixados em R$ 2.000,00, devem ser compensados na mesma proporção, nos termos do art. 85, §14, do CPC. Ante o exposto, CONHEÇO dos embargos de declaração e os ACOLHO para sanar as omissões apontadas, nos seguintes termos: Fixo os honorários advocatícios em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada patrono, considerando a impossibilidade de utilização do valor da condenação como base de cálculo e a inadequação do valor da causa para este fim; Distribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a ré e 30% para o autor, devendo as custas processuais serem rateadas nesta proporção, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita, e os honorários advocatícios compensados na mesma proporção, nos termos do art. 85, §14, do CPC. No mais, mantenho inalterados os demais termos do acórdão embargado. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

16/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1039676-46.2023.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Reajuste contratual] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [MOISES CAMPANHA - CPF: 017.858.881-45 (APELADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), M. L. N. C. - CPF: 085.528.671-76 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MOISES CAMPANHA - CPF: 017.858.881-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar a menor com diagnóstico de TEA, limitando a coparticipação a duas mensalidades do plano, e condenando ao pagamento de danos materiais e morais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos para TEA, como a terapia ABA, ainda que contratualmente prevista; (ii) saber se há direito à indenização por danos materiais em razão da cobrança da coparticipação acima do limite fixado judicialmente; e (iii) saber se há configuração de danos morais pelo comportamento da operadora de saúde. III. Razões de decidir 3. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado expressamente no rol da ANS, sendo este exemplificativo, especialmente após as Resoluções ANS nº 469/2021 e nº 539/2022. 4. A cláusula contratual que prevê a coparticipação é válida, mas deve observar os princípios da boa-fé e função social do contrato. Nos casos de TEA, a jurisprudência limita a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade, para garantir o acesso ao tratamento contínuo. 5. Não se verifica direito ao ressarcimento dos valores pagos a título de coparticipação que excederam tal limite, uma vez que não houve negativa de cobertura, nem demonstração de inadimplemento contratual doloso ou abusivo à época da cobrança. 6. Também não restou configurado dano moral, pois a conduta da operadora estava respaldada em cláusula contratual e não houve afronta a direitos da personalidade, tratando-se de mero dissabor decorrente de divergência interpretativa. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos materiais e morais, mantendo-se a obrigação de custear o tratamento com limitação da coparticipação conforme fixado na sentença. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com diagnóstico de TEA, inclusive com método ABA, independentemente da previsão no rol da ANS. 2. É legítima a cláusula de coparticipação, mas sua cobrança deve ser limitada, em casos de tratamento contínuo para TEA, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano. 3. A cobrança de coparticipação acima do limite fixado, desde que respaldada contratualmente e sem negativa de atendimento, não configura danos materiais nem morais indenizáveis.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC/2002, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, III, e 47; L. nº 9.656/1998, art. 16, VIII; L. nº 12.764/2012. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp 1790810/SP; TJMT, ApC nº 1036956-57.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.04.2024. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Cuida-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por M. L. N. C., representado por seu genitor MOISÉS CAMPANHA. Narra que na sentença recorrida, o juízo julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo as terapias de psicoterapia infantil (ABA), ficando limitada a cobrança de coparticipação ao máximo de duas mensalidades. Condenou a ré ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 5.494,73 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Inconformada, a UNIMED CUIABÁ interpôs recurso de apelação alegando, que a cobrança de coparticipação é legítima por estar prevista na Lei 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes, defendendo que o afastamento da cláusula de coparticipação causaria desequilíbrio contratual, onerando de forma desproporcional a operadora. Sustenta a ausência dos requisitos para a revisão contratual por onerosidade excessiva, uma vez que os riscos foram assumidos pelas partes. Apresenta pedido alternativo para que seja esclarecido que o valor excedente ao limite de duas mensalidades deve ser cobrado em parcelas futuras, respeitando o teto estabelecido. Por fim defende a ausência de danos morais, pois a conduta da ré estava respaldada em previsão contratual e legal, destacando que o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é excessivo. Afirma, ainda não há danos materiais a serem ressarcidos, ou pedido alternativo para que o ressarcimento observe o limite de duas mensalidades. O apelado apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida (id. 279535871). Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 280719380. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Como relatado anteriormente, cuida-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por M. L. N. C., representado por seu genitor MOISÉS CAMPANHA. Examinados os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, uma vez que tempestivo e adequadamente preparado, passando à análise do mérito recursal. De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Da coparticipação: A controvérsia central do presente recurso gira em torno da cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como da existência e extensão dos danos morais e materiais reconhecidos na sentença. Inicialmente, quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), cumpre ressaltar que o entendimento desta Corte está alinhado com aquele expresso na sentença recorrida, no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode se eximir de custear tratamento médico indicado por profissional especializado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO Acórdão - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). “(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2)– Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026233-76.2021.8.11.0041, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8.11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024) O Superior Tribunal de Justiça já pacificou a questão, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não devendo ser considerado como único parâmetro para a definição da cobertura assistencial mínima pelos planos de saúde. O ordenamento jurídico brasileiro, notadamente a Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana - é um marco legal que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - e assegura aos portadores do Transtorno do Espectro Autista tratamento integral, multidisciplinar e especializado. À propósito: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023) (destaquei) Com efeito, não pode o plano de saúde se sobrepor ao conhecimento técnico do profissional médico, que prescreveu o tratamento específico para o caso de seu paciente e concluiu que aquele método prescrito era o mais eficaz para acompanhar a evolução de sua doença, vez que o médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. No que concerne à coparticipação questionada pela apelante, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente. A jurisprudência desta Corte, em consonância com outros Tribunais, tem adotado o critério limitador da coparticipação em tratamentos contínuos ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual sem onerar excessivamente o consumidor ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. Este entendimento visa harmonizar os interesses econômicos da operadora com o direito fundamental à saúde do beneficiário. Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021.8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo a sentença ser mantida no ponto, como estabelecido na sentença. Quanto ao pedido alternativo formulado pela apelante, referente à possibilidade de cobrança do valor excedente ao limite de duas mensalidades em parcelas futuras, respeitando o teto estabelecido, verifico que tal pretensão não merece acolhimento. A limitação da coparticipação a duas mensalidades tem por finalidade justamente evitar que o tratamento se torne financeiramente inviável para o paciente, impedindo o acesso ao serviço de saúde contratado. Permitir a cobrança do excedente, ainda que em parcelas futuras, esvaziaria o propósito da limitação imposta, transferindo para o futuro um ônus que o Judiciário já reconheceu como excessivo. O objetivo da medida é preservar a possibilidade de continuidade do tratamento, essencial à saúde do menor. Dos danos materiais: No tocante aos danos materiais, a sentença determinou o ressarcimento integral dos valores comprovadamente despendidos pelo autor para custeio do tratamento, no montante de R$ 5.494,73. Tais valores representam dispêndios referentes à coparticipação paga de janeiro a setembro/2023. Visto isso, no tocante ao ressarcimento das despesas, analisando o caderno processual, verifico que o apelado demonstrou que, diante da cobrança do valor integral da coparticipação, o genitor teve que custear o valor total a fim de não ocorrer a suspensão do plano de saúde. Consta da inicial que ‘verifica-se no Extratos de coparticipação (Doc.9) entre janeiro de 2023 a setembro de 2023, a parte requerente pagou o equivalente a R$ 5.494, 73 (Cinco mil, quatrocentos e noventa e quatro reais e setenta e três centavos) somente a titulo de coparticipação, TERAPIAS, lembrando que o valor da mensalidade que são R$ 311,00 (trezentos e onze reais)’. No caso não ocorreu negativa do atendimento pela operadora do Plano de Saúde, mas a cobrança dos valores conforme estipulado no contrato de prestação de serviços firmado entre as partes. Havendo a previsão contratual de cobrança de taxa de coparticipação, não há de se falar em abusividade em sua cobrança. No entanto, o entendimento jurisprudencial desta Corte limitou a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, para garantir o acesso ao tratamento e manter o equilíbrio atuarial do contrato. Não houve à época do julgamento do processo PJE 1033144-07.2021.8.11.0041, que fixou a tese de que ‘Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado’ sem determinar a aplicação do entendimento de forma automática aos demais contratos ou feitos já em andamento. Como já ressalvado, no caso em análise não ocorreu negativa do atendimento e a cobrança do valor referente à coparticipação se deu nos termos especificados no contrato. Dessa forma, não há falar em danos materiais. Dos danos morais: Por fim, relativamente aos danos morais, embora desgastante a situação, o apelante não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual. Ademais, não se nega o transtorno decorrente da cobrança do valor não esperado pela parte e acima do valor normal da mensalidade, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se nas cláusulas contratuais. Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que não ocorreu negativa de cobertura e a cobrança do valor teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar. Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho: “Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida ( Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana."(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82) Sobre a situação em comento, o Superior Tribunal de Justiça assentou que ‘Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais’ (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019). Nesse sentido trago decisão deste Tribunal de Justiça: Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. (TJ-MT - AC: 10099375920228110003, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 26/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2023) Assim, a situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à cobrança de coparticipação, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DOU PARCIAL PROVIMENTO apenas para afastar a condenação por danos morais e materiais, mantendo inalterados os demais termos da sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 06/05/2025

12/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - INTIMAÇÃO DE PAUTA DE JULGAMENTO Julgamento designado para a Sessão Ordinária no período de 6 a 8 de maio de 2025, com início às 8h, no Plenário Virtual. Pedido de retirada do Plenário Virtual A solicitação de retirada de processo da pauta de julgamento do Plenário Virtual, com objetivo de inclusão em sessão presencial (híbrida) para realização de sustentação oral ou julgamento presencial, deverá ser formulada por meio de peticionamento eletrônico nos autos, no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas antes do horário de início da sessão virtual designada. Após o encerramento do Plenário Virtual, o processo será transferido para sessão presencial (híbrida), independentemente da publicação de nova pauta no DJEN. A inscrição para a sustentação oral deverá ser realizada por meio da ferramenta ClickJud (https://clickjudapp.tjmt.jus.br). O envio de memoriais deve ser realizado exclusivamente por meio da ferramenta ClickJud, conforme disposto na Portaria nº 353/2020-PRES. Condições para Sustentação Oral O atendimento do pedido de sustentação oral está condicionado às hipóteses previstas: No art. 937 do CPC/2015; No Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT). Importante: Não cabe sustentação oral em Embargos de Declaração. Forma de Realização A sustentação oral é realizada presencialmente na sede do Tribunal de Justiça (Plenário 3). Contudo, também é permitida a sustentação oral por videoconferência, conforme disposto no § 4º do art. 937 do CPC. Contato para dúvidas Para mais informações, entre em contato com a Secretaria da Quinta Câmara de Direito Privado: WhatsApp Business: (65) 3617-3501 E-mail: [email protected] Os pedidos de sustentação oral, de preferência e envio de memoriais para processos pautados na sessão de julgamento presencial física ou por videoconferência deverão ser realizados exclusivamente por meio da ferramenta CLICKJUD (https://clickjudapp.tjmt.jus.br), conforme Portaria 353/2020-PRES. MAIS INFORMAÇÕES Resolução Nº 354 de 19/11/2020 Art. 7º A audiência telepresencial e a participação por videoconferência em audiência ou sessão observará as seguintes regras: (...) VI – a participação em audiência telepresencial ou por videoconferência exige que as partes e demais participantes sigam a mesma liturgia dos atos processuais presenciais, inclusive quanto às vestimentas.

23/04/2025, 00:00

10/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1039676-46.2023.8.11.0002.. REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: MOISES CAMPANHA CRIANÇA: M. L. N. C. Vistos, etc... Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO D INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU Nº. 08 DE 03/11/1998 C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA D URGÊNCIA proposta por M. L. N. C, representado por MOISES CAMPANHA, devidamente qualificado nos autos, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, que, em síntese, informa e pleiteia o seguinte: Alega ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme documentos médicos anexos (CID10: F84), sendo recomendado pelos profissionais de saúde que o acompanham, notadamente pela neurologista e pela psicóloga infantil, o início imediato de tratamento com abordagem multidisciplinar, com a utilização do método ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada). Conta que seu genitor entrou em contato com a operadora de saúde para solicitar a autorização e o custeio do referido tratamento, porém, teve o pleito negado sob o argumento de que o tratamento com o método ABA não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que desobrigaria a requerida de custeá-lo. Diante da negativa administrativa, a parte autora busca o provimento judicial para compelir a operadora de saúde a arcar com o tratamento prescrito, sustentando que a recusa viola os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana, além de gerar risco irreparável ou de difícil reparação à saúde do menor. Requer, em sede de tutela de urgência, a imediata concessão da medida para que a requerida autorize o tratamento prescrito, sob pena de agravar ainda mais o quadro clínico do autor. Além disso, pleiteia a confirmação da tutela na sentença de mérito e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da alegada negativa de cobertura e dos transtornos ocasionados pela omissão da requerida. Ainda, requer não seja aplicada a cláusula de coparticipação ao tratamento. No Id. 13514303 concedi a tutela. Citada, a Unimed Cuiabá apresentou contestação (Id. 142568429), em que alega, preliminarmente, defeito de representação processual. No mérito, alega que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura limitada ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a negativa de cobertura está de acordo com as cláusulas contratuais. Afirma ainda que não houve prática abusiva, negando, portanto, o dever de indenizar. Por fim, a contestante impugna o pedido de indenização por danos morais, asseverando que a negativa do tratamento, baseada em critérios técnicos e contratuais, não configura ato ilícito, afastando, assim, o dever de reparação civil. Alega, também, que a cláusula de coparticipação está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, sendo legítima sua aplicação nos procedimentos e tratamentos realizados. Diante dos fundamentos apresentados, requer a improcedência dos pedidos da inicial. Impugnação no Id. 148696059, vindo-me os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Julgo esta ação antecipadamente por entender desnecessária a dilação probatória. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Danos Materiais, dizendo o autor que a ré negou a realização de tratamento indicado por seus médicos. DO PEDIDO EXORDIAL A discussão central nestes autos limita-se a aquilatar se é correta a conduta da ré em negar o procedimento à parte autora. A ré embasa a negativa, conforme narrado, em parecer administrativo por auditor e por não haver previsão no rol da ANS, contudo, olvida-se a ré que é o profissional médico, responsável pelo atendimento em consultas e atendimento regular, quem tem conhecimento do real quadro clínico do paciente e necessidade na forma de tratamento. Conforme consta nos autos, o tratamento foi receitado à parte autora em razão de seu quadro clínico, como salientado pelos médicos, são necessários ao seu desenvolvimento. Não é demais ressaltar que o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei n.° 2.033/2022, que derrubou o rol taxativo, desde que “tenha eficácia comprovada cientificamente, seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.”[1] Logo, entendo que as justificativas apresentadas pela ré não se sustentam, devendo ser reconhecida a infringência contratual pela negativa do tratamento solicitado pelo médico, o que, inclusive, é ponto pacífico no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e é objeto da Súmula n.º 102, que entendo reputável ao caso, verbis: Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Em casos análogos, o Tribunal de Justiça deste estado vem decidindo que, em situações em que o tratamento prescrito é necessário e não há alternativa terapêutica efetiva disponível na rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos, mesmo que tais tratamentos não estejam previstos no rol da ANS, a exemplo da AC 0023660-79.2017.8.11.0055. Essa interpretação visa assegurar o direito fundamental à saúde, garantido pelo artigo 196 da Constituição Federal, também em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Ainda: OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido. (AI 1004963-85.2022.8.11.0002, 3ª Câmara do TJMT, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 08.06.2022). DA CO-PARTICIPAÇÃO A cláusula de coparticipação, ainda que prevista contratualmente, deve observar os limites impostos pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente no que se refere à vedação de práticas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Conforme o artigo 51, inciso IV, do CDC, são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que se coaduna com o presente caso. Em casos de tratamentos prolongados e de natureza essencial, como no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), é comum a aplicação de limites de coparticipação. Para proteger o consumidor de eventuais excessos por parte da operadora, o entendimento jurisprudencial tem sido no sentido de limitar a cobrança de coparticipação, de modo que o valor a ser pago pelo usuário não supere o limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada. Esse limite busca garantir que a operadora de saúde não transfira ao consumidor o ônus financeiro excessivo, principalmente quando se trata de doenças que demandam acompanhamento contínuo e prolongado. O limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, amplamente aceito na jurisprudência, evita que o contrato se torne inviável para o consumidor, preservando o equilíbrio contratual. Nessa trilha de entendimento é a jurisprudência do Tribunal de Justiça deste Estado, limitando a cobrança da coparticipação a 02 (duas) mensalidades, em proteção ao consumidor. Verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato, desde que limitada a cobrança de coparticipação em valor que não exceda a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada. (AI 1007337-11.2021.8.11.0000, 1ª Câmara de Direito Privado do TJMT, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 28/08/2021). Ainda: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO CONTINUADO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ABUSIVIDADE – LIMITAÇÃO A 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – NECESSIDADE. A cobrança de coparticipação deve ser limitada a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, em respeito ao princípio da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, assegurando ao consumidor a prestação de serviço de forma justa e equilibrada. (AC 1004542-31.2021.8.11.0000, TJMT, Rel. Des. Paulo da Cunha, j. 15/06/2021). DOS DANOS MATERAIS Em sede de danos materiais pretende a autora a condenação da ré ao pagamento de R$ 5.494,73 (cinco mil quatrocentos e noventa e quatro reais e setenta e três centavos) a título de danos materiais. No que se refere aos danos materiais, a jurisprudência pacífica estabelece que, comprovada a necessidade do tratamento e a negativa indevida do plano de saúde, os valores gastos pelo consumidor devem ser ressarcidos integralmente, acrescidos de correção monetária e juros. O Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) entende que, em situações de negativa indevida de cobertura, o plano de saúde deve arcar com os custos das despesas médicas realizadas pelo paciente: "APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INDEVIDA – TRATAMENTO CUSTEADO PELO PACIENTE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL. Comprovada a necessidade do tratamento e a negativa indevida do plano de saúde, é devido o reembolso integral dos valores despendidos pela parte autora." (TJMT, Apelação Cível nº 1025432-22.2020.8.11.0001, Rel. Des. Luiz Ferreira da Silva, j. 15/08/2021). A autora juntou aos autos comprovantes de pagamentos realizados para custear as terapias de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, que totalizam o valor de R$ 5.494,73 (cinco mil quatrocentos e noventa e quatro reais e setenta e três centavos). Diante da comprovação documental, faz jus ao ressarcimento integral dos valores pagos, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso e acrescidos de juros moratórios a partir da citação. DOS DANOS MORAIS A negativa de cobertura de tratamento médico necessário e prescrito por especialista para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) constitui prática abusiva por parte do plano de saúde, que, ao negar o atendimento essencial à manutenção da saúde e da qualidade de vida do paciente, incorre em violação aos princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor (CDC), notadamente aqueles que protegem a dignidade da pessoa humana e garantem o direito à saúde. O artigo 6º, inciso I, do CDC, assegura o direito básico do consumidor à proteção da vida, saúde e segurança, especialmente em relação a produtos e serviços considerados essenciais, como é o caso do fornecimento de tratamento médico. Nesse contexto, a negativa injustificada de tratamento específico para pacientes com TEA, prescrito por especialistas, caracteriza abuso de direito e descumprimento contratual, especialmente quando a saúde do beneficiário depende do referido tratamento para a prevenção de danos irreparáveis ou de difícil reparação. Em situações como essa a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso é firme ao reconhecer que a recusa indevida de tratamento prescrito gera angústia, sofrimento e aflição, caracterizando dano moral. Tal entendimento é embasado no fato de que a negativa de cobertura atinge diretamente a dignidade e a saúde do paciente, sobretudo em casos de pessoas com necessidades especiais, como os portadores de Transtorno do Espectro Autista, para os quais o tratamento precoce é essencial à melhoria de sua condição e ao desenvolvimento de habilidades fundamentais para sua qualidade de vida. A propósito: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F.84-0) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – INCORPORAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COPARTICPAÇÃO POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, dispõe em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso `as terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1039689-16.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 23/08/2023, DJE 28/08/2023). Relativamente ao quantum pleiteado, em que o autor requer a condenação da ré ao pagamento de danos morais no patamar de R$ 20.000,00, entendo elevado. Em situações de negativa de tratamento tenho fixado a verba indenizatória em R$ 10.000,00, mesmo patamar mantido no julgado supra, que utilizo como paradigma, que entendo melhor espelhar o binômio reparabilidade x punibilidade. DIANTE DISSO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos desta Ação para DETERMINAR que a ré FORNEÇA ou CUSTEIE integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo as terapias de psicoterapia infantil (ABA), conforme a prescrição médica apresentada nos autos, ficando LIMITADA a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades. CONDENO a ré ao ressarcimento integral dos danos materiais comprovados, no valor de R$ 5.494,73 (cinco mil quatrocentos e noventa e quatro reais e setenta e três centavos). CONDENO a ré ao pagamento de danos morais em favor do autor, cujo montante fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Para fins de cumprimento da sentença quanto aos danos materiais, o valor deverá ser atualizado com juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC desde o evento. Com relação aos danos morais, deverão ser aplicados juros de 1% ao mês desde o evento (Súm. 362-STJ) e correção monetária pelo INPC desde o arbitramento. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado e não havendo manifestação das partes, arquivem-se os autos com as devidas baixas e anotações. Dê-se ciência ao MP. PUBLIQUE-SE. INTIME-SE. CUMPRA-SE. (Assinado digitalmente) Ester Belém Nunes Juíza de Direito [1] https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2022/08/29/senado-aprova-obrigatoriedade-de-cobertura-de-tratamentos-fora-do-rol-da-ans

09/09/2024, 00:00

07/02/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE DECISÃO Processo: 1039676-46.2023.8.11.0002.. REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: MOISES CAMPANHA CRIANÇA: M. L. N. C. Vistos... Defiro à parte autora a assistência judiciaria gratuita, nos moldes do artigo 98 do NCPC. Anote-se. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA proposta por M. L. N. C. menor – neste ato representado por seu genitor MOISES CAMPANHA, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo em sede de tutela, a suspensão da cobrança de coparticipação e desmembramento de valores, recebe-o na forma do art. 300, do CPC. Para comprovar o alegado a autora colaciona aos autos documentos em anexo. Decido. Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Nesse sentido, orienta a jurisprudência: “AÇÃO ACIDENTÁRIA. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIO-DOENÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. 1. Para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, obrigatório apresente o postulante (I) a probabilidade do direito e (II) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - art. 300 CPC. Na ausência de quaisquer desses, não é de se conceder a tutela antecipatória, sob pena de decisão contra legem. 2. Caso em que os prova pericial afastou a existência de nexo causal entre a alegada moléstia e o histórico laboral da segurada. Ausência de verossimilhança (probabilidade do direito). AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70069049153, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Alberto Schreiner Pestana, Julgado em 13/05/2016)”. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, sendo necessário o convencimento do juiz de que o direito é provável para conceder a tutela provisória. A probabilidade do direito, de natureza notavelmente documental, pressupõe a existência de documento que, para o juízo de admissibilidade em análise perfunctória, seria capaz de demonstrar o direito invocado, senão vejamos; Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual nº 0 056 0155835000001 9, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento de Id. nº 134492020- Pág. 1. Verifico também, que menor foi diagnosticada com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID[1]F 84 CID 10, sendo sugeridos diversos tratamentos, conforme documento de Id. nº 134492012 - Pág. 1-2. Sustentam que o tratamento é extremamente necessário à autora e que, em caso de suspensão, acarretará inúmeras regressões neurológicas, comportamentais e motoras que já foram conquistas ao longo de todo o tratamento. Alegam que ao iniciar os atendimentos com o menor houve o início da cobrança de valores de coparticipação, valores estes bem elevados até, chegando a média de R$ 1026,07 (um mil e vinte seis reais e sete centavos), motivo pelo qual requereram a inexigibilidade da cobrança de coparticipação, e o desmembramento de valores. É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante. O ponto nodal da controvérsia cinge-se na possibilidade de cobrança da coparticipação pela Operadora requerida. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da requerida. Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários. No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos – nº 134492021 - Pág. 15, cláusula 6º- 6.1, consta como parte do plano a COPARTICIPAÇÃO onde consta que o contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, que é a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, etc... A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato. Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe acerca da coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, até prova em contrário, não pode ser reputada abusiva. Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada: PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei (STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021). (...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados. (REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021). Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos em princípio, se há previsão contratual do regime de coparticipação, até prova em contrário, não há ilegalidade na conduta da Operadora Agravante, de modo que se a beneficiária optou pelo tratamento com profissional de sua escolha em modalidade mais onerosa e fora da rede credenciada, incumbe[1]lhe arcar com o pagamento do valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, à contribuição pecuniária relativa à coparticipação. DIANTE DISSO, rejeito a tutela pretendida. Diante do interesse da parte autora na autocomposição §5º, art. 334, CPC), com fulcro no art.334, caput, do CPC, designo audiência de conciliação/mediação para o dia 07/02/2024, às 11:30 horas a ser realizada por conciliador capacitado pelo Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado, nos termos da Ordem de Serviço n. 01/2014 do NPMCSC e resolução n. 125/2010 do CNJ, ficando desde já a parte autora intimada da respectiva solenidade por meio da presente, à luz do disposto no § 3º do art. 334, do CPC. Cite-se o réu, por correio, para comparecimento a respectiva audiência com antecedência mínima de 20 (vinte) dias. Consigno que as audiências de conciliação serão realizas nos termos do Provimento nº 15/2020, mediante VÍDEOAUDIÊNCIA, pelo conciliador cadastrado (CPC, art. 334, §7º). As partes deverão comparecer a audiência pessoalmente ou através de preposto com poderes para negociar e transigir, bem assim acompanhadas de seus advogados e defensores públicos. (§9º e 10, art. 334 do CPC). Registro que o não comparecimento injustificado de qualquer uma das partes a audiência supra, constituir-se-á ato atentatório a dignidade da justiça, com aplicação de multa, na forma do §8º, do art. 334 do CPC. Não havendo o comparecimento de quaisquer partes, ou, comparecendo, não houver autocomposição, poderá a parte requerida oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, a iniciar a data da audiência de conciliação supra ou da última sessão de conciliação, caso houver (inciso I, art. 335 CPC), sob pena de aplicação da confissão e da revelia, que no for cabível (art. 344, CPC). Na hipótese de ser apresentada contestação que traga preliminar e/ou documentos, a parte autora para, no prazo de 10 (dez) dias, oferecer impugnação. Feito isso, conclusos para saneamento ou julgamento antecipado. Por envolver direito de menor, dê-se vistas ao Ministério Público. Intime-se. Cumpra-se. (Assinado digitalmente) ESTER BELÉM NUNES JUÍZA DE DIREITO

27/11/2023, 00:00

—

Advogados / Representantes(8)

Expedição de documento

Remessa (em grau de recurso)

Expedição de documento

Outras Decisões

Conclusão (para decisão)

Ato ordinatório

Decurso de Prazo

Todas as movimentações(108)

Todos os documentos(29)