Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE NOVA CANAÃ DO NORTE
SENTENÇA
Processo: 1000710-46.2020.8.11.0090..
REU: BRADESCO SAÚDE S.A.
AUTOR(A): INGRID RODRIGUES
Vistos.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por INGRID RODRIGUES em face de BRADESCO SAÚDE S/A. Alega a parte requerente, em síntese, que é titular do plano de saúde ofertado pela ré e possui a patologia Esclerose Múltipla (CID 10 G35) em grau elevado. Afirma a autora que ao solicitar a liberação de internação para realização de tratamento indicado por médico de sua confiança, foi surpreendida, pois a operadora do plano de saúde não autorizou a realização dos procedimentos. Nos pedidos pede pela total procedência, com a confirmação da tutela antecipada concedida, determinando-se que a Ré forneça o tratamento indicado no relatório médico acostado na forma e no local previsto. A tutela foi deferida parcialmente (id. 41079961). O agravo de instrumento interposto pela requerida foi desprovido (id. 54360706). Contestação (id. 47909718). Impugnação (id. 50180016). Posteriormente, a parte autora noticiou nos autos o descumprimento da liminar deferida, requerendo ainda o reembolso de valor que teve que levantar as suas expensas para custear internação proveniente de complicações as quais o tratamento a que foi submetida trouxe (id. 54218489). O referido pedido foi indeferido, determinando a intimação das partes para especificar provas que pretendiam produzir (id. 60017078). A autora informa que o medicamento pleiteado nos autos foi inserido no rol dos procedimentos da ANS (id. 61995414). Por sua vez, a ré informa que não pretende produzir outras provas (id. 62246296). É o que cabia relatar. DECIDO. De início cabe destacar que à presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o qual traz em seu bojo normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade no mercado de consumo. É cediço que as normas consumeristas se enquadram no caso em exame, uma vez que a autora se amolda na figura do consumidor (art. 2º do CDC), enquanto que a empresa ré se encaixa perfeitamente como fornecedora (art. 3º do CDC). Nessa toada é a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual com a operadora Requerida referente a plano de saúde, conforme documentos acostados a inicial. Verifico também, que a Requerente foi diagnosticada com a patologia Esclerose Múltipla (CID 10 G35) Forma Recorrente, sendo indicado o tratamento com o medicamento LEMTRADA® (Alentuzumabe) em caráter de urgência, tratamento este realizado em dois ciclos com intervalos de 12 (doze) meses. A Esclerose Múltipla é uma doença neurológica, crônica, progressiva e autoimune. Isso significa que as células de defesa do corpo atacam o próprio sistema nervoso, como se ele não pertencesse ao organismo, causando lesões no cérebro e na medula. Analisando detidamente os autos, vislumbro que a lide gira em torno da não liberação por parte da operadora do Plano de Saúde para que a autora seja submetida ao tratamento, indicado por seu médico, junto ao Hospital Israelita Albert Einsten, cuja justificativa foi que o referido nosocômio ‘’Não Atende Rede/Região do Cliente” (id. 41063443). Malgrado a recusa administrativa de fornecimento pela operadora/requerida, a cobertura é mesmo devida. Forçoso observar que cabe, em princípio, ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento para enfrentar o quadro apresentado. Vale lembrar que restrições em contratos de plano de saúde não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem por de sorte a privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia final. A propósito, assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que “o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ, Resp. n. 735.168-RJ, DJU 26.03.2008). Nem nada disso se infirma, de outra parte, em função da alegada ausência de previsão do fármaco e do tratamento em questão no rol da ANS. Conforme a interpretação que se dê à previsão de exclusão, sobressalta a sua abusividade. Anota-se a oportuna advertência de Cláudia Lima Marques, no sentido de que, em contratos de plano de saúde, “exclusões genéricas desequilibram o conteúdo do contrato de seguro-saúde, de planos de saúde e dos demais seguros relacionados à saúde” (in Contratos no CDC, RT, 4 a ed., 838). Ora, renovada e constantemente alterada tabela da ANS, nunca se dá, a saber, exatamente, ao consumidor, e de antemão, para que possa manifestar seu consentimento de modo esclarecido, qual o rol de coberturas e exclusões, falhando, por óbvio, o dever de informação/esclarecimento - princípio da boa-fé objetiva nas relações de consumo (art. 4º, III, CDC). O que é razoável, isto sim, é a exclusão de procedimentos ainda desconhecidos, em teste, experimentais, mas o que não parece ser o caso. Além disso, tratando-se de exclusão de cobertura, ela não pode ser estatuída de modo residual. Ou seja, sob o raciocínio de que o que não está previsto está excluído. Se se cobre a doença do autor, não se há de excluir fármaco devido ao seu enfrentamento. E mesmo fosse isto possível, a exclusão deveria vir expressa. Isto supondo não houvesse, mesmo assim, haveria abusividade. Evidentemente não se olvida que julgados, no Superior Tribunal de Justiça, os Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: “12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.” Após o julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei n° 14.454/22, que modificou expressamente o art. 1° da Lei n° 9.56/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do CDC, bem assim no art. 10, §4°, foram inseridos os §§ 12 e 13 ao referido dispositivo. “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, o que se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça, mas pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora de saúde, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, razão pela qual o acolhimento do pedido autoral é medida que se impõe, para que a ré custeie integralmente a ministração do medicamento Alemtuzumabe, LENTRADA®, a ser realizados em dois ciclos de internação de 05 e 03 dias, no Hospital Israelita Albert Einstein e supervisionados pelo Dr. Rodrigo Barbosa Batista, CRM nº 98.577, e equipe por ele indicada, bem como para toda e qualquer terapia relacionada ao tratamento da esclerose múltipla e suas eventuais complicações. Especificamente quanto à alegação do plano de saúde/ré de que possui rede referenciada apta ao fornecimento do tratamento, observa-se que não indicou local à autora administrativamente quando pleiteou a cobertura. Ademais, nos termos da Resolução Normativa nº 259 da ANS, art. 4°, inciso I, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o procedimento, deve a operadora garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial. Em arremate, se apenas por outros prestadores se realiza o procedimento especializado indicado ao tratamento da paciente, então se autoriza o socorro fora da rede referenciada de cobertura, com o custeio integral (v.g. TJSP, 2ª Câmara de Direito Privado, Apelação n. 1045119-65.2017.8.26.0100, rel. Des. Alcides Leopoldo e Silva Júnior, j. em 26/02/2018). Ante as considerações expostas, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido contido na exordial para, confirmando a tutela de urgência deferida nos autos, OBRIGAR o requerido a fornecer a autora o tratamento indicado no relatório médico acostado na inicial, na forma e no local previsto. Pelo princípio da sucumbência, CONDENO a parte ré no pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa, atualizado a partir do ajuizamento. Transitada em julgado a sentença, CERTIFIQUE-SE e ARQUIVE-SE com as baixas e anotações de estilo. INTIMEM-SE. CUMPRA-SE, expedindo o necessário. ÀS PROVIDÊNCIAS. De Colíder para Nova Canaã do Norte-MT, data da assinatura eletrônica. (assinado digitalmente) RICARDO FRAZON MENEGUCCI Juiz de Direito em Substituição Legal