Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA PROCESSO N. 1001708-22.2023.8.11.0021 AUTOR: HELENISA TEREZINHA KETTNER WIEDTHEUPER, GUILHERME WIEDTHEUPER REQUERENTE: TATIANE WIEDTHEUPER REU: UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
SENTENÇA
Intimação - SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se da presente demanda de AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, registrada sob o número 1001708-22.2023.8.11.0021, perante a 2ª Vara Cível da Comarca de Água Boa/MT, tendo como autores HELENISA TEREZINHA KETTNER WIEDTHEUPER, GUILHERME WIEDTHEUPER e TATIANE WIEDTHEUPER, e como ré a UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED ARAGUAIA. Os autores pleiteiam a indenização pelos danos materiais no valor de R$ 67.090,39, correspondentes a despesas médico-hospitalares, hospedagem, alimentação e locomoção, e danos morais no valor de R$ 30.000,00, totalizando R$ 97.090,39, em razão da negativa de reembolso por parte da ré. Alegam que o falecido Jorge Alberto Wiedtheuper, vinculado ao contrato de plano de saúde com a ré, necessitou de internação emergencial em Goiânia/GO no Hospital Albert Einstein, porém o plano recusou cobertura, obrigando os autores a custear integralmente o tratamento. Decisão inicial.(Id. 122152405) Em sede de contestação, alega o requerido que o falecido Jorge Alberto Wiedtheuper optou por utilizar estabelecimento hospitalar que não faz parte da rede credenciada, sem qualquer acionamento ou direcionamento da demanda, o que ensejou o dispêndio. (Id. 131183160) Impugnação a contestação. (Id. 134160011) Vieram os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO Do mérito. Nos termos do art. 757 do Código Civil, combinado com o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a fornecer a cobertura contratada de forma adequada, eficiente e com qualidade. Contudo, tais obrigações devem observar os limites pactuados no contrato e na regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente quanto à utilização da rede credenciada. Assim, a cobertura de despesas fora dessa rede demanda, além da previsão contratual, a comprovação de situação de urgência ou emergência que torne inviável a utilização dos serviços previamente conveniados. Neste sentido entende este Tribunal: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA CONTRATUAL. SEGUNDO PROCEDIMENTO REALIZADO QUE NÃO POSSUI CARÁTER URGENTE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação interposta em ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra a operadora UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O autor, diagnosticado com deslocamento severo de retina, realizou procedimento cirúrgico de urgência com médico particular, alegando indisponibilidade de profissionais credenciados no local. Em razão disso, pleiteou o reembolso de R$ 15.900,00, gastos com os procedimentos médicos e anestesistas, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A operadora contestou, sustentando a existência de médicos credenciados e ausência de solicitação prévia para autorização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve reembolsar as despesas realizadas fora da rede credenciada em razão da urgência do primeiro procedimento, de maneira integral; (ii) se há obrigação de reembolso integral do segundo procedimento, realizado fora da rede credenciada; e (iii) se a negativa de reembolso configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR: O plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência ou emergência, conforme art. 12, VI, e art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, desde que observado o limite dos valores de tabela contratual da operadora, conforme jurisprudência consolidada pelo STJ. No caso do primeiro procedimento (vitrectomia), resta comprovada a urgência médica, razão pela qual o reembolso é devido, mas limitado ao valor de tabela contratual. Quanto ao segundo procedimento (retirada de óleo de silicone), para além de se tratar de intervenção sem urgência, há registro nos autos de agendamento pelo próprio plano de saúde em data próxima com médico credenciado. Nesse contexto, não há obrigação de reembolso, uma vez que o beneficiário optou por atendimento fora da rede credenciada. A negativa de reembolso no caso concreto, especialmente diante da autorização de local e materiais fornecidos pelo plano, não configura conduta abusiva ou ilícita, sendo afastada a pretensão de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada por planos de saúde é devido em situações de urgência ou emergência, limitado aos valores de tabela contratual. Não há obrigação de reembolso em procedimentos eletivos realizados fora da rede credenciada, desde que comprovada a disponibilidade de profissionais credenciados. A negativa de reembolso pelo plano de saúde, quando pautada em justificativas contratuais e legais, não configura dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 2º, 3º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C, I; CPC, art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.946.403/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.03.2022; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 1.551.521/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.08.2020. (N.U 1001740-35.2024.8.11.0007, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/12/2024, Publicado no DJE 06/12/2024 - grifou-se) Pois bem. No presente caso, os autores pleiteiam o reembolso de despesas médico-hospitalares, hospedagem, alimentação e locomoção, alegando que o falecido Jorge Alberto Wiedtheuper necessitou de atendimento emergencial em hospital não credenciado. No entanto, ao analisar os documentos anexados aos autos, notadamente as notas fiscais apresentadas sob ID. 119372112, verifica-se que os serviços descritos não indicam, de forma clara, a caracterização de urgência ou emergência médica, nos moldes do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Ao contrário, verifica-se que os referidos documento fiscais descrevem o serviço como “Atividades de atendimento hospitalar, exceto pronto-socorro e unidades de atendimento a urgências”. Vejamos: Além disso, os autores não juntaram aos autos relatórios médicos ou documentos idôneos que pudessem comprovar a imprescindibilidade do atendimento fora da rede credenciada, limitando-se a alegar, de maneira genérica, a ausência de suporte adequado na localidade de origem. Tal deficiência probatória inviabiliza a conclusão de que o atendimento em hospital não credenciado foi realizado em razão de circunstância excepcional que dispensasse a observância da rede contratada. Vale frisar que sequer a causa da morte foi indicada, tampouco acostada certidão de óbito ao feito. Destaca-se, novamente, que a jurisprudência pátria é uníssona ao reconhecer que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada depende da comprovação de situação de emergência que impeça a utilização do plano de forma ordinária. Dessa forma, considerando que não restou comprovada a urgência alegada e que o contrato de plano de saúde prevê a obrigatoriedade da utilização da rede credenciada para cobertura das despesas médicas, a improcedência é a medida que se impõe. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil JULGO IMPROCEDENTE os pedidos formulados na exordial por HELENISA TEREZINHA KETTNER WIEDTHEUPER e outros, em face de UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos da fundamentação retro. CONDENO o requerente, em razão de sua sucumbência, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Cumpram-se as demais disposições do Código de Normas da Corregedoria-Geral da Justiça de Mato Grosso/MT. Oportunamente, arquivem-se definitivamente os autos, com as baixas e anotações necessárias. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Água Boa/MT, datado e assinado pelo sistema. LUIS OTÁVIO TONELLO DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto