Procedimento Comum Cível 0002870-18.2018.8.11.0030 - TJMT

Procedimento Comum Cível 0002870-18.2018.8.11.0030 - TJMT | JusConsulta

Movimentações

Documento

22/04/2025, 12:30

Petição (Petição (outras))

14/04/2025, 16:40

Publicação

11/04/2025, 03:19

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

11/04/2025, 03:19

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO COMARCA DE NOBRES VARA ÚNICA DE NOBRES RUA ALAOR SOARES DE SOUZA, 550, TELEFONE: (65) 3376-1229, JARDIM PARANA, NOBRES - MT - CEP: 78460-000 Processo n. 0002870-18.2018.8.11.0030 Nos termos do art. 5°, § 3°, do Provimento n. 31/2016-CGJ, INTIMO Vossa Senhoria - parte devedora das custas processuais e taxa judiciária, para que, no prazo de 05 (cinco) dias, efetue o recolhimento no valor de R$ 1.202,58, conforme dispositivo da sentença. Outrossim, fica vossa senhoria ciente que o recolhimento deve se dar mediante acesso ao site http://arrecadacao.tjmt.jus.br/emissao/selecionar-processo, opção: Custas e Taxas Finais ou Remanescentes, salientando a necessidade de informar o recolhimento nos autos. NOBRES, 9 de abril de 2025. (Assinado Digitalmente) Carmelindo Rei da Silva Gestor da Central de Arrecadação e Arquivamento Autorizado(a) pelas Normas Gerais da Corregedoria-Geral da Justiça OBSERVAÇÕES: O processo está integralmente disponibilizado pelo Sistema PJe - Processo Judicial Eletrônico, no endereço https://pjeinstitucional.tjmt.jus.br, nos TERMOS DO ARTIGO 9.º DA LEI 11.419/2006.

10/04/2025, 00:00

Expedição de documento

09/04/2025, 11:12

Ato ordinatório

09/04/2025, 11:11

Remessa

08/04/2025, 09:54

Documento

08/04/2025, 09:54

Remessa (outros motivos)

28/03/2025, 17:16

Remessa (outros motivos)

28/03/2025, 15:08

Definitivo

28/03/2025, 15:08

Decurso de Prazo

13/03/2025, 02:11

Publicação

24/02/2025, 02:10

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

22/02/2025, 02:06

Documentos

Intimação

•10/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2180129/MT (2024/0417387-6) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 RECORRIDO: NESIO DEMARCHI ADVOGADOS: GABRIELA FERNANDA BASSANI - SC057072 GABRIELLY MENEGUSSI - SC056509 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS C/C DANOS MORAIS –NEGATIVA DE COBERTURA – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM ADENOCARCINOMA NA PRÓSTATA – RECIDIVA BIOQUÍMICA – TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA - IMRT –AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS–RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – ADEQUAÇÃO AOS PARÂMETROS LEGAIS – DANO MATERIAL – COMPROVADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva" (e-STJ fls. 501/502). No seu arrazoado, a parte recorrente sustenta, além da divergência jurisprudencial, violação dos artigos 186, 188, 421, 422, 927 do Código Civil; 1º, 10, 35-F da Lei n.º 9.656/1998; 85, § 2º, 51 e 54 do Código de Defesa do Consumidor. Aduz que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, além de não ser abusiva sua negativa de cobertura do tratamento. Pleiteia pela exclusão ou redução do valor fixado a título de danos morais. Contrarrazões às e-STJ fl. 557/576. É o relatório. DECIDO. A insurgência não merece prosperar. De início, consta no acórdão recorrido que: "(...) o apelado sofreu intervenção cirúrgica de Prostatectomia Radical devido ao diagnóstico de Adenocarcinoma na Próstata e após apresentar recidiva bioquímica teve a indicação de radioterapia de resgate (Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT) e que obteve o pedido de cobertura negado, sob o fundamento de ser tratamento experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (e-STJ fl. 505). Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que "As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS" (AgInt no REsp 2023129/SC, Relator Ministro Humberto Marins, DJe 5/6/2024). Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE. PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 5. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 6. Existem casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 7. Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização. 8. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.098.737/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024-grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 2.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à ocorrência de danos morais indenizáveis, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.530.481/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024-grifou-se) Dessa forma, o entendimento do acórdão atacado encontra-se em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o que que faz atrair, nesse ponto, o óbice da Súmula 568/STJ. Ademais, conforme entendimento consolidado nesta Corte Superior, a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, pois agravam a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Vejamos: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO. 1. O órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa das teses apresentadas. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução (AgInt no AREsp n. 1.400.882/SP, Quarta Turma, DJe de 30/9/2019; AgInt no AREsp n. 1.475.564/RS, Terceira Turma, DJe de 29/10/2020). 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Súmula n. 83/STJ. 3. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. 4. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 5. O não conhecimento do recurso pela alínea "a" pela aplicação das Súmulas n. 7 e 83 do STJ impede o conhecimento pela alínea "c" do permissivo constitucional. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp n. 2.597.178/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 17/10/2024.) Por fim, não merece reparo o acórdão recorrido no tocante ao quantum arbitrado - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - à título de danos morais, porquanto esta Corte Superior somente tem afastado a incidência da Súmula nº 7/STJ e reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias caso se revele irrisório ou exorbitante, o que não se verifica na espécie. A esse respeito: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAL E MORAL. REDUÇÃO. SÚMULA Nº7/STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE CIVIL. SÚMULA Nº 83/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Na hipótese, inviável a análise de violação de dispositivos de lei não prequestionados na origem, apesar da interposição de embargos declaratórios. Súmula nº 211/STJ. 3. A admissão de prequestionamento ficto em recurso especial, previsto no art. 1.025 do CPC, exige que no mesmo recurso seja reconhecida a existência de violação do art. 1.022 do CPC, o que não é o caso dos autos. 4. Não há impropriedade em afirmar a falta de prequestionamento e afastar a negativa de prestação jurisdicional, haja vista o julgado estar devidamente fundamentado sem, no entanto, ter decidido a causa à luz dos preceitos jurídicos suscitados pelo recorrente 5. Na hipótese, acolhimento da pretensão recursal para infirmar a conclusão do acórdão recorrido quanto à legitimidade de parte passiva, à responsabilidade civil da recorrente e à ocorrência e comprovação dos danos morais e materiais demandaria o reexame das circunstâncias fáticas dos autos, procedimento vedado em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 6. A orientação jurisprudencial desta Corte Superior se firmou no sentido de que se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. Súmula nº 83/STJ. 7. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrado no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), pelos danos morais sofridos em decorrência do erro médico. 8. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp n. 2.310.925/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024.) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597/STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597/STJ). 3. Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência. 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial. 5. O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos". 6. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.) Assim, uma vez não demonstrada a excepcionalidade capaz de ensejar revisão pelo Superior Tribunal de Justiça, o conhecimento das alegações recursais implicaria reexame de questões fático-probatórias presentes nos autos, providência inviável, conforme o enunciado da Súmula nº 7/STJ. Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial para negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% quinze por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 20% (vinte por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se.

25/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 0002870-18.2018.8.11.0030 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI registrado(a) civilmente como NESIO DEMARCHI - CPF: 194.171.449-87 (APELADO), THYARA ANTONIELLE DEMARCHI - CPF: 066.478.259-08 (APELADO), GABRIELLY MENEGUSSI - CPF: 088.355.189-62 (ADVOGADO), GABRIELA FERNANDA BASSANI - CPF: 061.661.699-65 (ADVOGADO), HERON KAIO DEMARCHI - CPF: 054.381.839-02 (APELADO), THYARA ANTONIELLE DEMARCHI - CPF: 066.478.259-08 (TERCEIRO INTERESSADO), HERON KAIO DEMARCHI - CPF: 054.381.839-02 (TERCEIRO INTERESSADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. APELADA: ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS C/C DANOS MORAIS –NEGATIVA DE COBERTURA – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM ADENOCARCINOMA NA PRÓSTATA – RECIDIVA BIOQUÍMICA – TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA - IMRT –AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – ADEQUAÇÃO AOS PARÂMETROS LEGAIS – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DECISÃO APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. APELADA: ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI. VOTO Egrégia Câmara: Conforme relatado anteriormente, Acórdão - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva R E L A T Ó R I O RELATÓRIO EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA. Egrégia Câmara: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tirado contra sentença (ID. nº 233261170) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Nobres-MT, que nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente nos seguintes termos: “(...) É incontroversa a relação contratual entre as partes, pendendo, apenas, a obrigatoriedade ou não de se exigir da requerida o tratamento indicado na petição inicial, corroborado por prescrição médica anexada aos autos e consistente tratamento da Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT. [...] Noto que a recusa ocorreu única e exclusivamente pelo fato de não existir previsão na listagem disponibilizada pela ANS. A despeito das perguntas formuladas pela requerida durante a audiência de instrução, não houve comprovação de que outro tratamento seria o mais adequado ao requerente. Não há um único parecer médico justificando a razão de outro tratamento ser mais eficaz para o quadro clínico do autor, ônus que lhe competia, mas não se desincumbiu. Desta feita, o tratamento era devido por força do contrato de plano de saúde nº 8341 entre a requerida e o de cujus. Como não foi adimplido, este foi obrigado a arcar com as despesas do tratamento, razão pela qual a restituição é a medida de rigor. [...] No que tange aos danos morais, para sua configuração serão preenchidos três elementos: conduta humana voluntária, resultado danoso e nexo causal. Nesta toada, verifico a incidência de todos. Houve conduta quando a cobertura ao procedimento devido foi negada. Ainda, evidencio o resultado lesivo, pois o falecido estava com sua saúde debilitada e, quando mais precisou, foi abandono pela requerida após anos de adimplemento da sua contraprestação. [...] Considerando a gravidade da enfermidade, a necessidade de endividamento para a realização do procedimento, o período de existência do contrato firmado e o efeito pedagógico para a requerida, de modo a evitar a reiteração (punitive damage); fixo o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. Saliento que a redução do valor dos danos morais não implica sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos na inicial, com resolução de mérito e fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: i) CONDENAR a requerida a restituir R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos materiais, ao autor, com incidência de juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, ambos a partir da data de emissão da nota fiscal (29.09.17 – f. 25 do id 47872985); ii) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, ao autor, com indecência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data da emissão da nota fiscal para elaboração do procedimento (29.09.17 – f. 25 do id 47872985) e, correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento (15.07.24); iii) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de advogado, os últimos em 10% sobre o valor da condenação, com base no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.” [grifo nosso] Em suas razões recursais a parte apelante invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos: Da não incidência do CDC no presente caso. Da legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados. Da ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar. Da ausência de danos morais indenizáveis Subsidiariamente, defende a redução do quantum indenizatório. Da inexistência de danos materiais. Recurso tempestivo (ID nº 233261180). A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal. (ID. 233261179). É o relatório. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador V O T O R E L A T O R trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença (ID. nº 233261170) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Nobres-MT, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a parte apelante na restituição de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos materiais, bem como, ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais. Fixou custas e honorários em desfavor da apelante. Extrai-se dos presentes autos que o apelado sofreu intervenção cirúrgica de Prostatectomia Radical devido ao diagnóstico de Adenocarcinoma na Próstata e após apresentar recidiva bioquímica teve a indicação de radioterapia de resgate (Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT) e que obteve o pedido de cobertura negado, sob o fundamento de ser tratamento experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A apelantedefende a impossibilidade de cobertura do tratamento,sustentando a inexistência deprevisão legal e contratual de cobertura, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo. Assevera que não presente caso, não houve ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, e subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório. 1. Da não incidência do CDC no presente caso. De início, registro que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista. Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº 608 do STJ a qual aduz que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2. Da legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados. Da ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar. Adentrando ao mérito propriamente dita do apelo recursal, e, após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação. No caso dos autos incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento apresentado pelo autor, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor. Desta feita, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde, ora apelante estaria obrigada a emitir autorização de cobertura de tratamento recomendado pelos médicos denominado Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT, a despeito de não constar do rol de procedimentos previstos no Anexo I, constante da Resolução Normativa n.º 465/2021 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem todo e qualquer tratamento indicado. Com efeito, partiu-se do raciocínio de que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários - os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia. Em que pese o decidido (pela taxatividade do rol), foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos pela agência reguladora, com base em critérios técnicos e na demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. Nesse sentido, foram definidas as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais. Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento de Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT, é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade. Nesse sentido é a jurisprudência hodierna: “APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES (IMRT) COM ARCOTERAPIA VOLUMÉTRICA DE FEIXES (VMAT), DENOMINADO 4.12.03.05-4-RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES – TRATAMENTO DE CÂNCER – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXPRESSA VEDAÇÃO NO CONTRATO – JULGADOS DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1- O procedimento em busca não está previsto nos excluídos, constantes do art. 10º da Lei nº 9.656/98. 2- O art. 12 da referida lei estabelece o procedimento de radioterapia como exigências mínimas das operadoras. 3- Por mais que ao caso em questão não se aplique o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608), verifica-se evidente disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor da parte autora, acometida de doença grave, devendo ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil. 4- Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC. 5- “O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).” (N.U 1001825-81.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2020, Publicado no DJE 02/07/2020). 6- “[...] A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) [...]” (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). [grifo nosso] 3. Da ausência de danos morais indenizáveis. Neste ponto recursal, tenho que não deve ser dada guarida à pretensão da parte apelante No caso em tela, há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pela beneficiária, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde. Desta feita, vejamos trecho da resposta enviada pela operadora de plano de saúde, acerca da solicitação efetuada pelo consumidor. Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física da paciente. 4. Subsidiariamente, defende a redução do quantum indenizatório. Outrossim, percebo que o valor de R$ 15.000,00 (dez mil reais) destinados a recompor os prejuízos morais sofridos pela parte recorrida, para o caso em testilha, se afigura em desconformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos, a sua reparabilidade, além da finalidade pedagógica em relação à parte apelante. Por tais motivos, entendo razoável a redução do “quantum” indenizatório a título de danos morais para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância a razoabilidade e a proporcionalidade. Nesse sentido é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça: OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. (...) Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 1021636-64.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023) APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM PATOLOGIA NEURODEGENERATIVA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (N.U 1015502-21.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2024, Publicado no DJE 06/04/2024) 4. Da inexistência de danos materiais. Devendo ser rejeitado a tese da parte apelante, eis que, comprovado a responsabilidade civil objetiva, ante a negativa de custeio do tratamento pretendido pela parte apelada, devendo a apelante arcar com os danos materiais experimentos pelo apelado no valor comprovado nos autos, e reconhecido pelo magistrado singular. Conclusão Por essas razões, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para o fim de reduzir o “quantum” indenizatório a título de danos morais para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se quanto ao mais a sentença fustigada. Ante o resultado do julgamento, nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais, arbitrados em desfavor do apelante para o importe de 15% (quinze por cento). É como voto. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/09/2024

16/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE NOBRES SENTENÇA Processo: 0002870-18.2018.8.11.0030.. REQUERENTE: NESIO DEMARCHI REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Intimação - SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de ressarcimento de despesas médicas c.c. indenização por danos morais e antecipação de tutela proposta por NESIO DEMARCHI contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Em suma, aduziu firmou contrato de plano de saúde com a requerida sob o nº 8341, com data início de plano em 1º.01.2004, com cobertura integral de serviços médico-hospitalares da rede credenciada pelo plano de saúde e internamento em acomodação tipo enfermaria com abrangência Nacional. Frisou que no ano de 2015 sofreu intervenção cirúrgica de Prostatectomia Radical devido ao diagnóstico de Adenocarcinoma na Próstata. Contudo, em 2017 apresentou recidiva bioquímica, onde teve a indicação de radioterapia de resgate. Todavia, obteve o pedido de cobertura negado (protocolo de atendimento nº. 3627650), sendo orientado a apresentar: Pedido Médico/Encaminhamento, Orçamento e 03 Laudos dos Exames Realizados – Protocolo, Orçamento e Relatório Médico. Cumpridas as diligências, obteve resposta negativa sob o fundamento de ser tratamento experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Em 04.06.17 sofreu com uma forte dor no peito, associado a náusea, dispneia e diaforese, onde passou por outros procedimentos cirúrgicos em 06/06/2017. Após a recuperação, como não podia ficar sem fazer o tratamento da Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT acabou adquirindo um empréstimo bancário, para que pudesse pagar todo o tratamento. Assim, pugnou pela concessão da gratuidade; em sede de tutela de urgência, o reembolso das despesas médicas, pela condenação da requerida ao pagamento de R$ 23.126,42 (vinte e três mil, cento e vinte e seis reais e quarenta e dois centavos) a título de danos materiais e; ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais. Inicial nas f. 01/17 do id 47872985. Juntou documentos. Concessão da gratuidade, recebimento da inicial e indeferimento da tutela de urgência na f. 52 do id 47872985. Contestação nas f. 63/94 do id 47872985. No mérito asseverou a inexistência legal ao fornecimento do tratamento porque não está no rol da ANS, a inexistência do dano moral pelo não preenchimento dos requisitos da responsabilidade civil e, em caso de condenação, a redução do montante pleiteado. Juntou documentos. Impugnação à contestação nas f. 193/194 do id 47872985. Audiência de conciliação infrutífera, conforme termo de f. 196 do id 47872985. As partes foram instadas a especificarem provas na f. 198 do id 47872985. O autor pleiteou a produção da prova documental e pericial, nos moldes da manifestação de f. 201/202 do id 47872985. Dois dias após requereu a produção de prova testemunhal, conforme f. 203 do id 47872985. As provas testemunhal e pericial foram deferidas. Além disso, foi designada a audiência de instrução e julgamento, nos termos da decisão de id 109328383. Termo da audiência de instrução e julgamento no id 132260394. Mídias no id 140825552. Proposta de honorários periciais no id 134514916. Informação sobre o óbito do autor, perda do objeto da perícia e habilitação dos sucessores no polo ativo, conforme id 148209888. Os autos vieram conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Inicialmente, DEFIRO a representação processual do espólio pelos herdeiros, já que comprovado o óbito (id 148211741) e a condição de sucessores (id 148211752). Ainda, DEFIRO a desistência da prova pericial pela perda do objeto (id 148209888), uma vez que o autor, falecido, seria submetido ao estudo técnico. Destaco que o exame pericial foi requerido exclusivamente pelo polo ativo e, portanto, prescinde de concordância. Inexistentes preliminares, passo à análise do mérito. O pedido na inicial é procedente em parte. Verifico incidência das normas consumeristas no caso em tela. Isso porque o de cujus era consumidor, a ré fornecedora e o serviço médico foi lançado indistintamente no mercado de consumo, nos termos dos artigos 2º, 3º, caput e § 2°, do Código de Defesa do Consumidor, respectivamente. Saliento que o fato de existir normativa própria envolvendo planos de saúde não afasta a incidência do supracitado código, conforme Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. É incontroversa a relação contratual entre as partes, pendendo, apenas, a obrigatoriedade ou não de se exigir da requerida o tratamento indicado na petição inicial, corroborado por prescrição médica anexada aos autos e consistente tratamento da Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT. Ressalto que em julgamento recente o Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que, em regra, o rol da ANS deverá ser seguido. Entretanto, algumas hipóteses admitem a sua suavização, sendo o caso em tela uma delas. Os ministros seguiram voto do relator, Luís Felipe Salomão, com sugestões do ministro Villas Bôas Cueva, que incluiu excepcionalidades à cobertura de tratamentos indicados por médico e não previsto na lista. Assim, ficou definido (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704): 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim, o item “2” da tese não foi preenchido pela Requerida e, portanto, a obrigação de arcar com o procedimento é medida que se impõe. Noto que a recusa ocorreu única e exclusivamente pelo fato de não existir previsão na listagem disponibilizada pela ANS. A despeito das perguntas formuladas pela requerida durante a audiência de instrução, não houve comprovação de que outro tratamento seria o mais adequado ao requerente. Não há um único parecer médico justificando a razão de outro tratamento ser mais eficaz para o quadro clínico do autor, ônus que lhe competia, mas não se desincumbiu. Desta feita, o tratamento era devido por força do contrato de plano de saúde nº 8341 entre a requerida e o de cujus. Como não foi adimplido, este foi obrigado a arcar com as despesas do tratamento, razão pela qual a restituição é a medida de rigor. Entretanto, vislumbro que o valor pleiteado é superior ao efetivamente desembolsado. Isso porque o autor alegou na inicial que gastou R$ 23.126,42 (vinte e três mil, cento e vinte e seis reais e quarenta e dois centavos), mas colacionou aos autos uma nota fiscal referente ao procedimento no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), nos termos da f. 25 do id 47872985. Destaco que a tese foi fixada pelo STJ quando esta demanda já se encontrava em curso, não sendo razoável indeferir o pedido por ausência de parecer no Natjus ou remeter os autos para o setor técnico neste momento e após a realização do procedimento cirúrgico. No que tange aos danos morais, para sua configuração serão preenchidos três elementos: conduta humana voluntária, resultado danoso e nexo causal. Nesta toada, verifico a incidência de todos. Houve conduta quando a cobertura ao procedimento devido foi negada. Ainda, evidencio o resultado lesivo, pois o falecido estava com sua saúde debilitada e, quando mais precisou, foi abandono pela requerida após anos de adimplemento da sua contraprestação. Ressalto que não se pune o mero inadimplemento contratual, mas sim a violação à dignidade humana e aos direitos de personalidade do polo ativo que ocorreram com a recusa do tratamento. Friso que estava num momento extremamente delicado, com a saúde debilitada após diagnóstico de câncer e depois de realização de cirurgia complexa. Toda e qualquer pessoa merece tranquilidade nessa situação para que possa obter melhora na saúde, fato que foi obstado pelo comportamento da ré, o que causou abalo psíquico e emocional, superando as raias do mero dissabor. Esse é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (grifei): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. PRÓTESE 3D CUSTOMIZADA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de prótese 3D customizada para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais. 2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 5. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 6. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.024.035/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) Além disso, a prova oral demonstrou que realmente o Sr. NESIO DEMARCHI sofreu abalo psicológico com a recusa. No tocante ao nexo causal, decorre da lei, já que a responsabilidade objetiva advém da relação de consumo existente. Com isso, o nexo independe de dolo ou culpa. Nesse sentido, está configurada a falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Por isso, há o dever de indenizar, nos moldes do artigo 927, parágrafo único, do Código Civil (grifei): Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. Como a indenização se mede pela extensão do dano (artigo 944 do Código Civil), passo a quantifica-lo. Um dos critérios para a justa fixação é o equilíbrio entre o dano sofrido e o custo compensatório, sem permitir o enriquecimento sem causa. Em outras palavras, deve existir proporcionalidade. Não é por outro motivo que o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu parâmetros a serem seguidos para a determinação do montante. São eles o sistema do arbitramento pelo método bifásico, ou seja, o julgador deve verificar quanto os tribunais superiores estabelecem em casos similares e adequar o valor às peculiaridades do caso concreto. Veja-se: No que tange à hipotética violação do art. 944 do CC/02 decorrente da exorbitância do valor arbitrado a título de indenização por danos morais, o entendimento pacífico desta Corte, quanto ao pedido de minoração do 'quantum' indenizatório, é que o montante compensatório a título de dano moral deve ser fixado considerando o método bifásico, norteador do arbitramento equitativo exercido pelo juiz, o qual analisa o interesse jurídico lesado e as peculiaridades ocorridas no caso para a definição do valor". Não é possível, em recurso especial, afastar a incidência da Súmula 7 do STJ na hipótese de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em razão de atraso na entrega de imóvel. Isso porque a jurisprudência do STJ se consolidou no sentido de que os valores fixados a título de danos morais porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (AgInt no AREsp 1888367 / RJ AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2021/0131077-2). Grifei. Considerando a gravidade da enfermidade, a necessidade de endividamento para a realização do procedimento, o período de existência do contrato firmado e o efeito pedagógico para a requerida, de modo a evitar a reiteração (punitive damage); fixo o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. Saliento que a redução do valor dos danos morais não implica sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos na inicial, com resolução de mérito e fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: i) CONDENAR a requerida a restituir R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos materiais, ao autor, com incidência de juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, ambos a partir da data de emissão da nota fiscal (29.09.17 – f. 25 do id 47872985); ii) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, ao autor, com indecência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data da emissão da nota fiscal para elaboração do procedimento (29.09.17 – f. 25 do id 47872985) e, correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento (15.07.24); iii) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de advogado, os últimos em 10% sobre o valor da condenação, com base no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em caso de eventual interposição de recurso, intime-se a parte contrária para apresentação de contrarrazões. Após, certifique-se a tempestividade das peças e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça, independentemente de juízo de admissibilidade (art. 1010, §3º, CPC). Intime-se. Com o trânsito em julgado e nada sendo requerido, arquive-se o presente feito com as baixas necessárias. NOBRES, 15 de julho de 2024. DANIEL CAMPOS SILVA DE SIQUEIRA Juiz de Direito

17/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO REQUERENTE: NESIO DEMARCHI REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Tendo em vista o pedido de produção de prova testemunhal formulado pela parte autora, Intimação - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE NOBRES Vara Única Processo n. 0002870-18.2018.8.11.0030 DESIGNO o dia 19.10.2023 às 13h30min., para a realização da audiência de instrução e julgamento, cujo acesso se dará por meio do link: https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19:meeting_OWEyOTUwNTMtNWVjZC00ZTkxLTljMmUtYmE5OTc1ZGEwNDg2@thread.v2/0?context=%7B%22Tid%22:%2246086911-b195-4f2c-b6ca-07943c0e1aca%22,%22Oid%22:%22741942b5-e1ce-411b-ae4e-7946e0805156%22%7D Intimem-se as partes para indicarem/confirmarem o rol das testemunhas a serem inquiridas em Juízo, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de preclusão, a partir da ciência da presente decisão. Consigne-se que cabe ao advogado da parte informar ou intimar a testemunha por ele arrolada do dia, da hora e do local da audiência designada, dispensando-se a intimação do Juízo (CPC, art.455, “caput”). Atente-se a Secretaria do Juízo para a atualização do cadastro dos advogados das partes, para fins de intimação pelo sistema eletrônico, sob pena de nulidade do ato. Considerando o pedido de produção de prova pericial (pág. 201 – Id. 47872985), NOMEIO como perito o Dr. VICTOR RODRIGUES, CRM/MT N° 2574, com endereço para recebimento de intimações na Avenida Comandante Costa, n°1300, Centro Sul, Cuiabá/MT, CEP: 78020-400 (e-mail: [email protected]/ celular: 65.98452-0000). Intime-o para que manifeste se aceita a nomeação e, em caso de aceite, para que apresente proposta de honorários periciais, no prazo de 15 (quinze) dias. Deverá o Gestor efetivar o contato com o perito nomeado para que ele apresente a proposta de honorários, bem como para agendamento da perícia. Após a perícia agendada, INTIMEM-SE as partes para, no prazo de 05 dias, indicarem quesitos e assistente técnico (cuja intimação pessoal é dispensável), se ainda não indicados. Após a realização da perícia, INTIME-SE a parte requerida para que promova o deposito judicial referente ao pagamento dos honorários do perito designado, nos termos do art. 95, §1° do CPC. Ato contínuo, intimem-se ambas as partes para se manifestarem sobre o laudo pericial. Nobres-MT, data fornecida pelo sistema. (assinado digitalmente) SUELEN BARIZON HARTMANN Juíza de Direito

01/09/2023, 00:00

18/07/2023, 00:00

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