Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos n. 1028815-78.2023.8.11.0041
Vistos, etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais ajuizada por Lais Vilela Mendonça, menor impúbere, representada por sua genitora Carina Vilela Victor de Oliveira, em face de Bradesco Saúde S.A., ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a inicial que a Autora, beneficiária do plano de saúde operado pela Ré (apólice nº 858 036 700019 036), foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), apresentando atrasos significativos no desenvolvimento da linguagem, interação social e coordenação motora. Em razão do quadro clínico, a médica assistente, Dra. Ana Cristina Gonsalves (CRM/MT 4046), prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, compreendendo: 1. Psicologia com método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e Modelo DENVER – 15 horas semanais; 2. Fonoaudiologia – 3 horas semanais; 3. Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 3 horas semanais. Alega a Autora que, ao solicitar a cobertura dos tratamentos prescritos, deparou-se com a inércia da operadora, dificuldades nos canais de atendimento e ausência de indicação de rede credenciada apta no município de residência (Cuiabá/MT). Sustenta a abusividade da negativa (ainda que tácita), a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e o direito ao tratamento integral prescrito pelo médico assistente, inclusive fora da rede credenciada mediante custeio integral, dada a inexistência de prestadores habilitados na rede. Pugnou, em sede de tutela de urgência, pela determinação de custeio imediato e integral das terapias. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Decisão de ID 125092969 deferiu a tutela de urgência, determinando que a Ré autorizasse/custeasse o tratamento multidisciplinar integral no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária. Citada, a requerida apresentou Contestação (ID 132536885). Preliminarmente, impugnou a gratuidade de justiça. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta, alegando que o contrato prevê reembolso nos limites da tabela e que não houve negativa formal. Sustentou que as terapias devem seguir as diretrizes da ANS (RN 465/2021) e que o método ABA não possuía cobertura obrigatória à época da contratação. Argumentou pela inexistência de danos morais e impossibilidade de custeio integral fora da rede credenciada. Houve interposição de Agravo de Instrumento pela Ré (nº 1019968-16.2023.8.11.0000). O E. TJMT deu parcial provimento ao recurso apenas para excluir a obrigatoriedade de custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar (salvo home care estrito), mantendo a obrigação de custeio das terapias prescritas. Em sede de Embargos de Declaração no Agravo, o Tribunal aclarou que, na inexistência de prestador credenciado no município, a operadora deve garantir o atendimento, preferencialmente no mesmo município, mediante pagamento direto ou reembolso integral (ID 137341424). A Autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 135467025), reiterando os pedidos iniciais e rechaçando as teses defensivas. No curso processual, a Autora noticiou reiterados descumprimentos da liminar (ID 142396932 e ssss.), informando que a única clínica indicada pela Ré ("Clínica do Ben"), situada em município limítrofe (Várzea Grande), não possuía vagas disponíveis, conforme provas acostadas (ID 170072213). Relatou ainda a ausência de reembolso das despesas particulares suportadas pela família. O Juízo aplicou multas coercitivas (ID 159392329 e ID 190999372) diante da inércia da Ré em comprovar a efetiva disponibilização do serviço. Em ato superveniente e de extrema gravidade, a Ré informou nos autos (Petição de ID 199200266) que a apólice da Autora foi cancelada em 02/06/2025, sob alegação de inadimplência da empresa estipulante (RADIMED RADIOLOGIA EIRELI ME). O Ministério Público emitiu Parecer Final (ID 214804828), opinando pela: (i) nulidade do cancelamento unilateral do plano, dada a ausência de notificação pessoal da beneficiária e a vedação de cancelamento durante tratamento de doença grave; (ii) procedência do pedido de obrigação de fazer; e (iii) possibilidade de julgamento antecipado da lide. Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Fundamento. DECIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais ajuizada por Lais Vilela Mendonça, menor impúbere, representada por sua genitora Carina Vilela Victor de Oliveira, em face de Bradesco Saúde S.A., ambos devidamente qualificados nos autos. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes estão suficientemente comprovados pela prova documental carreada aos autos (laudos médicos, contrato, negativas, comprovantes de pagamento e comunicações entre as partes). A REQUERIDA manifestou desinteresse na produção de outras provas (ID 198288127) e o Ministério Público também opinou pelo julgamento no estado em que se encontra. Desnecessária, portanto, a dilação probatória, que apenas retardaria a prestação jurisdicional em prejuízo de menor portadora de transtorno do desenvolvimento. Prossigo com análise das preliminares. No que concerne a impugnação à gratuidade de justiça, mantenho a decisão saneadora que rejeitou a impugnação à gratuidade de justiça. A requerida não trouxe elementos concretos capazes de ilidir a presunção de hipossuficiência da Autora, menor de idade, cujas despesas com tratamento de saúde são elevadas e notoriamente comprometedoras da renda familiar. A gratuidade, portanto, permanece hígida. Superada essa questão, passo a análise do mérito. Pois bem. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio das terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento de TEA, ainda que não constassem expressamente no rol da ANS à época. Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS alterou a RN 465/2021, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), com sessões ilimitadas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. No caso em tela, o laudo médico (ID 125040576 e atualizações) é claro e taxativo quanto à necessidade das intervenções (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial) para o desenvolvimento da menor e mitigação dos prejuízos do espectro autista. A operadora não pode imiscuir-se na conduta médica, limitando sessões ou negando métodos prescritos pelo especialista que acompanha o paciente. A saúde é o bem maior tutelado e o contrato deve servir à sua finalidade social. Reforçando essa compreensão, o Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em sede de Apelação, já assentou que a operadora não detém a prerrogativa de escolher o tratamento: “TJ-MT — Apelação Cível 1006520-47.2023.8.11.0041 — Publicado em 09/03/2026 A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado. A negativa indireta de cobertura, por ausência de profissional apto na rede, autoriza o custeio fora da rede credenciada.“. Portanto, é dever da requerida custear integralmente o tratamento prescrito. Avançando a celeuma, analiso a falha na prestação do serviço quanto inexistência de Rede Credenciada Apta, vejamos que a requerida limitou-se a indicar uma única clínica ("Clínica do Ben"), situada em município vizinho (Várzea Grande), como apta ao atendimento. Contudo, a Autora comprovou documentalmente (ID 170072213) que não havia vagas disponíveis na referida clínica. A indicação de prestador sem disponibilidade real de atendimento equivale à inexistência de rede credenciada. A garantia de atendimento prevista na RN 566/2022 da ANS exige efetividade, não apenas formalidade. Diante da impossibilidade de atendimento na rede credenciada (por falta de prestador ou de vaga), nasce para a operadora o dever de garantir o atendimento com prestadores não credenciados, mediante pagamento direto ou reembolso integral, afastando-se, nesse cenário específico, a limitação aos valores da tabela do plano. Não é razoável exigir que a família da Autora suporte o ônus financeiro ou aguarde indefinidamente por vaga em clínica distante, enquanto a menor necessita de intervenção precoce e contínua. Essa situação configura nítida falha na prestação do serviço, conforme entendimento consolidado em grau de Apelação pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais: “TJ-MG — Apelação Cível 5061172-06.2024.8.13.0024 — Publicado em 27/02/2026 Comprovada a necessidade de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada da operadora, caracteriza-se falha na prestação do serviço, afastada a tese de livre escolha do beneficiário. Nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, é legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada na hipótese de falha na prestação do serviço, impondo-se o custeio integral pela operadora, sendo indevida a limitação do reembolso à tabela do plano.” Assim, reconheço o direito da Autora ao reembolso integral das despesas já realizadas com os profissionais particulares (conforme recibos e notas fiscais nos autos) e determino que a requerida providencie o custeio integral (pagamento direto ou reembolso integral) das terapias futuras, junto aos profissionais que já assistem a menor, garantindo a continuidade do vínculo terapêutico, essencial no tratamento do autismo. Prosseguindo na análise do mérito, quanto a nulidade do cancelamento unilateral do plano de saúde. No curso da lide, a requerida procedeu ao cancelamento do plano de saúde em 02/06/2025, alegando inadimplência da empresa contratante. Tal conduta é manifestamente abusiva e ilegal, por dois fundamentos: a) Falta de Notificação Pessoal: A resilição unilateral do contrato, mesmo coletivo, exige a prévia notificação do beneficiário para purgação da mora, o que não foi comprovado nos autos. A notificação enviada apenas à empresa estipulante é insuficiente para privar o beneficiário final (a criança) da assistência médica, conforme entendimento consolidado do STJ. b) Manutenção de Contrato de Usuário em Tratamento: É vedado o cancelamento ou suspensão do plano de saúde, independentemente do regime de contratação (individual ou coletivo), se o beneficiário estiver em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou integridade física. A Autora, criança autista com quadro severo (nível III), encontra-se em tratamento contínuo e ininterrupto por força de decisão judicial. O cancelamento abrupto coloca em risco sua saúde e desenvolvimento, ferindo os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A matéria encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.082, cuja aplicação em casos análogos é reiterada pelos tribunais estaduais em sede de Apelação, como se observa em julgado do TJMG: “TJ-MG — Apelação Cível 5036679-91.2024.8.13.0079 — Publicado em 08/01/2026A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.” Dessa forma, declaro a nulidade do cancelamento da apólice em relação à Autora e seus dependentes/grupo familiar, determinando o imediato restabelecimento do vínculo contratual, nas mesmas condições anteriores, devendo a Ré emitir os boletos para pagamento diretamente à responsável legal da Autora, se necessário, para manutenção do contrato. Por fim, no que tange ao dano moral, na espécie, configura-se in re ipsa, decorrente da própria gravidade do fato e do sofrimento infligido à Autora e sua representante. A conduta da requerida extrapolou o mero inadimplemento contratual. Houve: a) Resistência injustificada em fornecer o tratamento multidisciplinar essencial; b) Indicação de clínica em outro município que, comprovadamente, não dispunha de vagas (frustrando a expectativa de atendimento); c) Descumprimento reiterado de ordens judiciais liminares; d) Cancelamento unilateral e abusivo do plano de saúde durante o curso do processo e do tratamento da criança. Tais fatos causaram angústia, aflição e desamparo à genitora, que se viu obrigada a uma verdadeira "via crucis" para garantir o direito à saúde da filha, comprometendo o orçamento familiar para custear terapias particulares ante a inércia da operadora. A jurisprudência, ao analisar casos de cancelamento indevido durante tratamento, tem reconhecido o abalo moral indenizável, por entender que a conduta ultrapassa a esfera do mero dissabor. O mesmo acórdão do TJMG que aplicou a tese do STJ sobre a manutenção do plano (Tema 1.082) foi categórico ao reconhecer o dano moral decorrente da interrupção: “TJ-MG — Apelação Cível 5036679-91.2024.8.13.0079 — Publicado em 08/01/2026 A ruptura repentina da disponibilização do serviço de saúde, para segurada que estava em tratamento médico de doença grave, manifesta violação aos direitos de personalidade, fazendo com que o ilícito praticado enseje dano moral indenizável.” No tocante ao quantum, a indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo como compensação à vítima e punição pedagógica ao ofensor. Considerando a gravidade da conduta (especialmente o cancelamento do plano), a capacidade econômica da requerida e o caráter pedagógico, mas atento ao pedido formulado e às circunstâncias do caso, fixo a indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que entendo suficiente e adequado para o caso concreto, conforme parâmetros adotados em casos análogos por este E. Tribunal.
Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1. CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA deferida e torná-la definitiva, condenando a Requerida BRADESCO SAÚDE S.A. na obrigação de fazer consistente em: a) AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, por tempo indeterminado (enquanto houver indicação médica), o tratamento multidisciplinar prescrito à Autora LAIS VILELA MENDONÇA, compreendendo as terapias de Psicologia (Método ABA e Denver – 15h/semanais), Fonoaudiologia (3h/semanais) e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (3h/semanais), conforme laudo médico (ID 170071620 e atualizações). b) Diante da comprovada inexistência de vagas na rede credenciada indicada, determinar que o custeio seja realizado mediante pagamento direto aos prestadores particulares que já atendem a menor ou via reembolso integral das despesas à Autora, mediante apresentação de nota fiscal/recibo, no prazo máximo de 15 (quinze) dias após a solicitação, vedada a limitação aos valores de tabela da operadora. c) REEMBOLSAR os valores já despendidos pela Autora com as terapias objeto da lide no curso do processo, mediante apresentação de comprovantes, com correção monetária (INPC) desde cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (ou desde a data da recusa administrativa, se posterior). 2. DECLARAR A NULIDADE DO CANCELAMENTO do plano de saúde da Autora e de seu grupo familiar, determinando à Ré que proceda ao IMEDIATO RESTABELECIMENTO da apólice, nas mesmas condições de carência e cobertura anteriores, abstendo-se de novas suspensões ou cancelamentos relacionados aos fatos aqui discutidos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A requerida deverá viabilizar meios para o pagamento das mensalidades vincendas diretamente pela parte Autora, se a empresa estipulante não mais o fizer. 3. CONDENAR a Requerida ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual) e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ). 4. CONDENAR a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (soma do reembolso material + danos morais + valor anual do tratamento custeado), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando a complexidade da causa, o trabalho realizado e o tempo de tramitação. Diante do reiterado descumprimento de decisões judiciais e do cancelamento abusivo do contrato no curso da lide, ADVERTIR a requerida que novos atos de resistência injustificada poderão ensejar a aplicação de multa por ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, CPC), sem prejuízo da apuração de crime de desobediência. Com o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as baixas e anotações de estilo. P. I. C. Olinda de Quadros Altomare Juíza de Direito