Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Acórdão - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1030598-76.2021.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA] Parte(s): [L. A. R. B. - CPF: 090.086.921-63 (EMBARGANTE), AMANDA BORGES LANGE ADRIEN - CPF: 925.322.331-68 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E ERRO DE PREMISSA FÁTICA. INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS APONTADOS. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. RECURSO REJEITADO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Embargos de Declaração oposto em virtude de Acórdão que desproveu Agravo Interno e manteve decisão monocrática que deu provimento ao Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde, limitou o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela contratual e afastou a condenação por danos morais. O Embargante sustenta omissão e erro de premissa fática sob o argumento de que o Colegiado deixou de apreciar alegações relacionadas à vigência da tutela provisória, à implementação tardia da rede própria destinada ao atendimento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), aos gastos realizados nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024, à condição de clínica credenciada da prestadora dos serviços e aos efeitos do Acórdão proferido no Agravo de Instrumento n. 1011564-39.2024.8.11.0000. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se o Acórdão incorreu em omissão quanto às alegações relativas à vigência da tutela provisória, à transição para nova estrutura de atendimento e aos gastos realizados nos primeiros meses de 2024; (ii) se houve erro de premissa fática na conclusão de que existia rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário; e (iii) se a rejeição do pedido de indenização por danos morais carece de fundamentação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há erro de premissa fática quando o órgão julgador aprecia as alegações das partes e forma seu convencimento com base nos elementos probatórios constantes dos autos. 4. No julgado, a Câmara enfrentou expressamente as alegações deduzidas no Agravo Interno, consignando que os documentos produzidos não demonstram a inexistência ou insuficiência técnica da rede credenciada apta ao atendimento do paciente, tampouco justificam o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede referenciada. 5. Os fatos relacionados à vigência da tutela provisória, à implementação posterior de unidade própria para atendimento de pacientes com TEA e às despesas realizadas nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024 foram apreciadas pelo Órgão julgador, que as reputou insuficientes para afastar a conclusão de que havia alternativa credenciada apta à prestação do serviço. 6. A argumentação específica relacionada aos alegados efeitos temporais do Acórdão proferido no Agravo de Instrumento n. 1011564-39.2024.8.11.0000 foi suscitada apenas nos presentes Embargos de Declaração, razão pela qual a falta de análise no Acórdão embargado não configura omissão. 7. A tese de que a clínica responsável pelo tratamento era credenciada pela própria Operadora foi analisada sob a perspectiva da existência de rede credenciada apta, circunstância que, por si só, não impõe o reembolso integral das despesas efetuadas. 8.A rejeição do pedido de indenização por danos morais foi devidamente fundamentada, diante da inexistência de prova de recusa abusiva de cobertura, interrupção efetiva do tratamento, agravamento clínico ou outras circunstâncias aptas a caracterizar dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso rejeitado. Tese de julgamento: “1. Não há omissão quando o Órgão julgador enfrenta as questões essenciais devolvidas à apreciação e apresenta fundamentação suficiente para a conclusão adotada. 2. Não se caracteriza erro de premissa fática quando a conclusão judicial decorre da análise do conjunto probatório constante dos autos.” ________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, § 1º, 1.022 e 1.025. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgRg no AREsp n. 754.951/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 09/12/2015; AgInt nos EDcl no REsp n. 2.237.109/DF, Segunda Turma, Rel. Min. Francisco Falcão, DJEN de 27/04/2026. R E L A T Ó R I O EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)
Trata-se de Embargos de Declaração opostos por L. A. R. B., representado por seu genitor Marcelo Augusto Borges, em virtude do Acórdão que, em julgamento unânime, desproveu o Agravo Interno por ele interposto e manteve a decisão monocrática que proveu parcialmente o Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. Em suas razões, o Embargante sustenta a existência de omissão e erro de premissa fática no julgado. Alega, em síntese, que o Colegiado apreciou a controvérsia sob fundamento diverso daquele efetivamente deduzido no Agravo Interno, ao partir da premissa de que o pedido de reembolso integral está vinculado à alegada inexistência de rede credenciada apta ao atendimento do paciente. Afirma que a pretensão recursal, quanto aos valores despendidos nos meses de fevereiro e março de 2024, está fundada no fato de que, naquele período, ainda não havia sido efetivada a transição do infante para a unidade própria da Operadora e permanecia vigente a tutela provisória deferida no início da demanda. No seu entender, o Colegiado não enfrentou a alegação de que a transferência do paciente para a rede própria da Operadora ainda não havia sido implementada nos meses em que ocorreram os pagamentos cujo reembolso integral é pretendido. Argumenta que o julgado é omisso quanto ao fato de a decisão liminar então vigente não havia sido revogada quando houve a suspensão administrativa dos pagamentos. Assevera que o decisum ainda é omisso quanto ao fato de que o Acórdão proferido no Agravo de Instrumento n. 1011564-39.2024.8.11.0000 não afastou retroativamente a obrigação de custeio das despesas realizadas naquele período. Segue alegando que não houve insurgência quanto à qualidade do atendimento prestado pela clínica credenciada onde o tratamento era realizado. Aduz que o alegado erro de premissa fática influenciou a conclusão adotada pela Câmara, razão pela qual requer o acolhimento dos Aclaratórios, com efeitos infringentes, para suprimento das omissões apontadas e reexame da matéria. Manifestação da Embargada no Id. 370542860. É o relatório. V O T O R E L A T O R Eminentes Pares, Relembro que a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Recurso de Apelação em virtude da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por L.A.R.B., representado por seu genitor Marcelo Augusto Borges, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, Materiais e Ressarcimento. O Juiz a quo condenou a Cooperativa ao custeio e viabilização do tratamento multidisciplinar necessário ao Autor conforme prescrição médica, desde que realizados por profissionais habilitados da rede credenciada da operadora, excetuando-se o acompanhamento terapêutico. Determinou, ainda, o ressarcimento das despesas já arcadas pelo Autor com tais tratamentos (excetuando o acompanhamento terapêutico), devidamente corrigidas e acrescidas de juros, bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por meio de decisão unipessoal, dei provimento ao Recurso de Apelação, afastei a condenação por danos morais e determinei que o eventual reembolso das despesas efetuadas com profissionais não credenciados seja limitado aos valores previstos na tabela contratual da Operadora, preservando-se, assim, o equilíbrio econômico-financeiro da avença e a boa-fé objetiva que rege as relações de consumo. De conseguinte, determinei a redistribuição do ônus sucumbencial, de modo que as custas processuais e os honorários advocatícios sejam suportados em iguais proporções pelas partes, cabendo 50% a cada uma. L.A.R.B. opôs Embargos de Declaração. Em suas razões, alegou contradição e erro de premissa fática. Afirmou que, no julgado, foi reconhecida a negativa de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito e a inexistência, à época dos fatos, de estrutura própria da Operadora apta ao atendimento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas, contraditoriamente, limitou-se o reembolso das despesas à tabela contratual e afastou a condenação por danos morais. Sustentou que a clínica onde o tratamento era realizado era credenciada pela própria Operadora e que a escolha dos profissionais não decorreu de opção exclusiva da família. Verberou, ainda, que a rede própria para atendimento de pacientes com TEA somente passou a funcionar a partir de março de 2024, circunstância que afastaria a premissa adotada na decisão embargada de que havia rede credenciada apta à prestação dos serviços desde o início da controvérsia. Por fim, alegou que a suspensão do custeio do tratamento, mesmo diante da necessidade terapêutica, configura ato ilícito apto a justificar a condenação por danos morais. Rejeitados os Aclaratórios e, ainda, irresignado, L.A.R.B. interpôs Agravo Interno. Naquele Recurso, sustentou equívoco na conclusão de que a Operadora dispunha de rede credenciada apta ao atendimento especializado de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Argumentou que, ao tempo do início do tratamento, a Unimed não tinha profissionais habilitados para prestar atendimento especializado a crianças autistas, circunstância que motivou o ajuizamento da demanda e o deferimento da tutela de urgência. Alegou que a Operadora somente passou a estruturar rede própria para esse atendimento ao final de 2023 e que a efetiva transição do paciente para a nova unidade sequer havia sido implementada nos primeiros meses de 2024. Verberou que os valores desembolsados nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024 deveriam ser integralmente ressarcidos, porque, naquele período, permanecia vigente a decisão liminar que assegurava o custeio do tratamento e a Operadora ainda não havia disponibilizado atendimento adequado à criança. Afirmou, ainda, que a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual não se compatibiliza com as hipóteses em que inexistente rede credenciada apta à prestação do serviço prescrito. Quanto aos danos morais, insistiu na tese de que a recusa de custeio do tratamento especializado, diante da falta de profissionais habilitados na rede da Operadora, configura conduta ilícita apta a ensejar reparação extrapatrimonial, por extrapolar mero inadimplemento contratual. Em 05/05/2026, a Câmara, em julgamento unânime, desproveu o Recurso e ratificou a decisão unipessoal. Segundo o Embargante, o Acórdão é omisso e apresenta erro de premissa fática. Pois bem. De início, convém relembrar que, “a alegação de premissa equivocada apenas pode ser validamente veiculada em embargos de declaração, impondo ao órgão jurisdicional o dever de sanar tal vício, nos casos em que o pronunciamento jurisdicional parte de uma suposição injustificada que contraria frontalmente os elementos dos autos.” (EDcl no AgRg no AREsp n. 754.951/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/11/2015, DJe de 9/12/2015). Ou seja, não há erro de premissa fática quando o Órgão julgador aprecia as alegações deduzidas pelas partes e forma seu convencimento com base nos elementos probatórios constantes dos autos. Também é necessário rememorar que “conforme a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não ocorre a violação dos arts. 489 e 1.022, todos do CPC/2015, quando as questões discutidas nos autos são analisadas, mesmo que implicitamente, ou ainda afastadas de maneira embasada pela Corte Julgadora originária, posto que a mera insatisfação da parte com o conteúdo da decisão exarada não denota deficiência na fundamentação decisória, nem autoriza a oposição de embargos declaratórios.” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.237.109/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026). Posto isso, desde logo, registro que os Aclaratórios devem ser rejeitados. Isso porque, ao contrário do que sustenta o Embargante, o Acórdão embargado enfrentou, de forma clara e suficiente, a controvérsia devolvida à apreciação deste Colegiado. Conforme exposto, no Agravo Interno, o Recorrente sustentou, em síntese, que faria jus ao reembolso integral dos valores desembolsados com o tratamento porque a Operadora não dispunha, ao tempo dos fatos, de rede credenciada apta ao atendimento especializado do infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Também afirmou que, apenas no fim de 2023, a Unimed informou a futura implementação de unidade própria para pacientes com TEA, que a transição somente teria sido efetivamente encaminhada em julho de 2024 e que, por isso, as despesas dos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024 deveriam ser restituídas de forma integral. Essas alegações foram expressamente examinadas no Acórdão embargado. A Câmara consignou que a controvérsia não dizia respeito à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar, pois esse ponto já estava superado. O que se examinava era a forma de custeio das despesas realizadas fora da rede credenciada e a existência, ou não, de dano moral indenizável. No tocante ao reembolso, ficou registrado que os e-mails juntados aos autos pelo próprio Recorrente demonstram que a Operadora apresentou alternativas de atendimento na rede credenciada, com indicação de profissionais e clínicas aptas à execução das terapias prescritas, inclusive com especialização no atendimento de pacientes com TEA. De igual modo, se assentou que a distinção entre rede própria e rede credenciada é relevante, pois a inexistência de unidade própria especializada, naquele momento, não conduz automaticamente à conclusão de inexistência de rede credenciada tecnicamente apta. Além disso, o Colegiado enfrentou expressamente a alegação de que a transição para a nova unidade teria sido comunicada apenas ao fim de 2023 e concretizada em julho de 2024. Sobre esse ponto, consignou-se que, ainda que verdadeira tal circunstância, ela não demonstra, por si só, que entre janeiro e março de 2024 inexistia alternativa credenciada apta ao atendimento. Concluiu-se, ainda, que os documentos mencionados nas razões do Agravo Interno revelam tratativas administrativas sobre transição de atendimento e questionamentos do representante legal da criança, mas não constituem prova suficiente de absoluta falta de prestador habilitado na rede credenciada durante aquele intervalo. Portanto, não procede o argumento de que a Câmara deixou de examinar a tese relacionada aos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024, à transição para unidade própria ou à vigência da tutela provisória. Essas circunstâncias foram consideradas no julgamento, mas reputadas insuficientes para demonstrar que inexistiam, naquele período, profissionais ou estabelecimentos credenciados aptos à execução das terapias prescritas. O Colegiado enfrentou os fundamentos relevantes para a solução da controvérsia e concluiu que eles não eram suficientes para afastar a premissa central adotada na decisão monocrática, segundo a qual havia cobertura compatível disponível pela Operadora por meio da rede credenciada. A discordância do Embargante com a conclusão não configura omissão ou erro de premissa fática. Consoante já ressaltado, inexiste erro de premissa quando o Órgão julgador examina o conjunto probatório dos autos e, com base nele, forma convicção acerca dos fatos relevantes para a solução da controvérsia. No caso, o Acórdão não partiu de suposição inexistente ou de fato incompatível com os autos. Diferente disso, expressamente valorou os documentos indicados pelas partes e concluiu que eles não demonstram, de forma inequívoca, a inexistência ou insuficiência técnica da rede credenciada no período discutido. No mesmo norte, não há omissão quanto ao argumento de que a liminar ainda estaria vigente nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2024. Ao julgar o Agravo Interno, o Colegiado enfrentou a pretensão de reembolso integral referente a esse período e concluiu que, mesmo considerada a dinâmica da transição de atendimento, não foi demonstrada a absoluta falta de prestador habilitado na rede credenciada. Assim, manteve-se a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual. Ressalvo, ademais, que a vigência da tutela provisória, por si só, não altera essa conclusão, pois o julgamento do Agravo Interno apreciou a matéria à luz do conjunto probatório e do entendimento de que a cobertura do tratamento estava assegurada, mas o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deveria observar os parâmetros contratuais, diante da falta de provas da inexistência de alternativa técnica equivalente. No que tange à alegada omissão quanto ao argumento de que o Acórdão proferido no Agravo de Instrumento n. 1011564-39.2024.8.11.0000 não produziu efeitos retroativos, é necessário ressalvar que a específica argumentação referente aos efeitos temporais do Acórdão proferido no citado Agravo de Instrumento foi suscitada apenas nestes Aclaratórios, razão pela qual sua ausência no Acórdão não configura omissão. A par disso, consigno que, os fatos relacionados à vigência da tutela provisória e às despesas realizadas nos primeiros meses de 2024 foram devolvidos ao julgamento do Agravo Interno e efetivamente apreciados pelo Colegiado. Em outros termos, a questão foi examinada pelo Colegiado sob a perspectiva efetivamente devolvida ao julgamento, concluindo-se que os elementos probatórios produzidos não demonstram a inexistência ou insuficiência técnica da rede credenciada naquele período. Por essa razão, manteve-se a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais. Quanto à alegação de que a clínica onde o tratamento era realizado era credenciada pela própria Operadora, também não há vício a ser sanado. Consoante já consignado, a questão foi analisada sob a perspectiva da existência de rede credenciada apta e da ausência de prova concreta de incapacidade técnica dos prestadores indicados pela Operadora. Desse modo, ainda que o tratamento tenha ocorrido em clínica vinculada ou indicada pela Unimed em determinado momento, tal circunstância não conduz, automaticamente, ao dever de reembolso integral, sobretudo diante da conclusão de que a limitação aos parâmetros contratuais era adequada no caso concreto. No que se refere aos danos morais, também não há omissão ou erro de premissa fática. Está expresso no voto condutor do Acórdão embargado, que a decisão monocrática não negou, em tese, a possibilidade de condenação por dano moral em hipóteses de recusa abusiva e injustificada de cobertura. O que se assentou foi que, no caso concreto, a Operadora não recusou integralmente a assistência ao infante, mas limitou o custeio à rede credenciada, com base em interpretação contratual e regulatória então vigente. Além disso, está registrado que não houve prova de abuso, má-fé, desídia, interrupção efetiva do tratamento ou agravamento clínico concreto. Ademais, o Colegiado destacou que a família manteve a continuidade das sessões por meios próprios, sem demonstração de regressão terapêutica relevante ou agravamento do quadro clínico. Assim, a rejeição da pretensão indenizatória está devidamente fundamentada e está alinhada à orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no Tema 1365, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de outros elementos aptos a demonstrar alteração anímica relevante. Desse modo, o Embargante não aponta vício de integração no Acórdão, mas pretende rediscutir a valoração da prova e a conclusão jurídica adotada pelo Colegiado quanto à existência de rede credenciada apta, à limitação do reembolso e à ausência de dano moral indenizável. Os Embargos de Declaração, entretanto, não se prestam à reapreciação do mérito, tampouco à modificação do entendimento adotado apenas porque a parte discorda da solução conferida à controvérsia. Registro, por fim, que as questões essenciais ao deslinde da controvérsia foram devidamente enfrentadas e que não se exige que o Órgão julgador responda, uma a uma, todas as indagações formuladas pela parte, quando os fundamentos adotados são suficientes para infirmar a pretensão recursal. Com essas considerações, rejeito os Embargos de Declaração. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 16/06/2026