Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ
Vistos, etc. JOÃO BRANDÃO FERREIRA DA CRUZ, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, Sra. ISABEL BRANDÃO ajuizou a presente “ação de reparação de danos materiais e morais” em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que é beneficiário do plano de saúde denominado Premium Particular Enfermaria, contratado junto à requerida. Relata que, em outubro de 2019, necessitou realizar exames laboratoriais para investigação genética de quadro de fraqueza muscular, tendo solicitado a respectiva autorização por meio da Guia n.º 79883597. Sustenta que o procedimento foi negado pela operadora sob a justificativa de inexistência de cobertura para exames moleculares destinados à investigação de miopatias congênitas e miastenias congênitas. Aduz que, diante da necessidade e urgência na realização dos exames, foi compelido a contrair empréstimo para custear o procedimento, despendendo a quantia de R$ 5.670,00. Afirma que a negativa foi indevida, porquanto os exames prescritos eram indispensáveis à investigação diagnóstica de sua condição clínica, configurando falha na prestação dos serviços e afronta aos direitos do consumidor. Deste modo, requer a condenação da requerida ao ressarcimento dos danos materiais suportados e ao pagamento de indenização por danos morais. A inicial veio instruída com documentos de IDs 41908542 a 41908560. Em seguida a requerida apresentou contestação (ID 41908560), na qual sustentou, inicialmente, a plena legalidade de sua conduta. Alegou que a controvérsia não decorreu de simples negativa de cobertura, mas da existência de divergência técnica entre o médico assistente do autor e a auditoria médica da operadora quanto à adequação e cobertura dos exames solicitados, situação que ensejou a instauração de junta médica, nos termos da legislação de regência e das disposições contratuais. Defendeu a incidência prioritária da Lei n.º 9.656/1998, sustentando que o Código de Defesa do Consumidor possui aplicação apenas subsidiária nas relações envolvendo planos privados de assistência à saúde. Argumentou que a atuação da operadora observou integralmente a legislação setorial e as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduziu que o pedido formulado pelo médico assistente foi submetido à auditoria técnica da operadora, que apresentou divergência quanto à indicação e cobertura dos exames pretendidos. Em razão disso, foi instaurada junta médica composta na forma prevista pelas Resoluções do CONSU, do Conselho Federal de Medicina e da ANS, cujo parecer final concluiu pela ausência de cobertura contratual para os exames solicitados, acolhendo o entendimento defendido pela operadora. Sustentou que referido parecer técnico somente poderia ser afastado mediante prova pericial idônea em sentido contrário. Afirmou que o contrato de assistência médica não confere cobertura irrestrita a qualquer procedimento indicado pelo médico assistente, devendo ser observados os limites contratuais e regulamentares aplicáveis. Argumentou que a simples prescrição médica não possui caráter absoluto e não é suficiente, por si só, para impor à operadora o dever de custear procedimentos não abrangidos pela cobertura contratada. Quanto aos danos materiais e morais pleiteados, sustentou a inexistência de ato ilícito, ao argumento de que a negativa observou os procedimentos regulamentares e foi respaldada por parecer técnico regularmente produzido. Defendeu, assim, a improcedência integral dos pedidos indenizatórios. Ao final, pugnou pela total improcedência da demanda, com a condenação da parte autora ao pagamento das verbas de sucumbência. Designada audiência de conciliação, as partes não compuseram, conforme termo juntado no ID 45473957. O requerente apresentou impugnação à contestação no ID 63061939. O feito foi saneado, sendo deferida a produção de prova pericial médica (ID 119083320). O laudo pericial judicial foi acostado (IDs 160435720 e 160435727). A requerida impugnou o laudo e arguiu a suspeição da perita (ID 163599174), incidente que foi indeferido por este juízo (ID 222398345). As partes foram intimadas para apresentaram alegações finais por memoriais, porém apenas a requerida manifestou no ID 225864211. Por fim, o Ministério Público apresentou parecer final (ID 226152893), opinando pela procedência total dos pedidos. Após, o processo veio concluso. É o breve relatório. Fundamento e decido. Inicialmente, ressalte-se que o presente caso envolve típica relação de consumo, na medida em que a parte autora figura como beneficiária de contrato de plano de saúde, sendo a requerida fornecedora de serviço essencial. Aplica-se, portanto, ao caso concreto, o disposto no Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, bem como conforme entendimento consolidado nos tribunais superiores, desde que compatíveis com o caso e a lei consumerista. A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de exame genético de sequenciamento (NGS). A requerida fundamenta sua recusa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e no resultado de Junta Médica administrativa. No entanto, o entendimento jurisprudencial do Colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado no julgamento do EREsp 1.886.924/SP, embora reconheça a taxatividade do Rol da ANS em regra, admite a sua mitigação quando o procedimento é prescrito por médico assistente com fundamentação técnica baseada em evidências, especialmente quando não há substituto terapêutico no Rol ou quando os exames convencionais foram esgotados. Ademais, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforçou o caráter exemplificativo do Rol da ANS, estabelecendo que a cobertura deve ser autorizada se houver comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências. No caso concreto, o Laudo Pericial Judicial (ID 160435720) foi conclusivo e minucioso. A expert judicial afirmou que os exames convencionais (CPK, testes para Duchenne e Pompe) foram insuficientes e que o painel genético por NGS era "necessário, pertinente e indispensável" para o diagnóstico preciso. Destacou, ainda, que o resultado foi decisivo para fechar o diagnóstico de doenças graves e raras, permitindo o manejo terapêutico adequado. Nesse cenário, a decisão da Junta Médica administrativa da requerida, embora formalmente correta em seu rito, revela-se materialmente abusiva. A operadora não pode restringir o método diagnóstico mais moderno e eficaz disponível para investigação de doença coberta pelo plano, sob pena de esvaziar o objeto principal do contrato: a preservação da saúde e da vida. Dessa forma, configurada a abusividade da negativa, surge o dever de indenizar os danos materiais. O reembolso deve ser integral no valor de R$ 5.670,00 (ID 41908557), pois não se trata de livre escolha do consumidor, mas de desembolso forçado pela recusa indevida da operadora em sua rede credenciada. Limitar o reembolso à tabela da requerida seria imputar ao consumidor o ônus de uma falha na prestação do serviço da requerida. Quanto ao dano moral, a recusa injustificada de cobertura médica não se configura como mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde. No presente caso, a angústia é potencializada pela tenra idade do autor e pela incerteza diagnóstica que a família enfrentava. A negativa da operadora impôs à família do autor um ônus financeiro inesperado e a aflição de buscar meios para custear um exame essencial, caracterizando o dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. A recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0000613-84.2016.8.11.0096, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024) Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o caráter pedagógico e punitivo da medida, a capacidade econômica da ofensora e a extensão do dano, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a vítima. Considerando as circunstâncias do caso, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e suficiente para compensar o abalo sofrido pelo requerente e sua família, sem se tornar fonte de lucro, e para desestimular a requerida de repetir a conduta. Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento de R$ 5.670,00 (cinco mil, seiscentos e setenta reais) a título de danos materiais, corrigido monetariamente pelo IPCA a partir do desembolso e juros de mora pela SELIC desde a citação (art. 406, § 1º, c/c art. 405 do CC), por se tratar de responsabilidade contratual. Ainda, condeno a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ), aplicando-se juros de mora pela taxa SELIC, conforme art. 406, §1º, do Código Civil, incidindo a partir da citação (art. 405, CC). Em consequência, resolvo o mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado a sentença, arquive-se com baixa dos autos na distribuição, com as anotações de estilo e as cautelas de praxe. Ciência ao Ministério Público. P.I. Cumpra-se. LUIS OTÁVIO PEREIRA MARQUES Juiz de Direito em substituição legal