Procedimento Comum Cível 1003929-61.2022.8.11.0037 - TJMT

Procedimento Comum Cível 1003929-61.2022.8.11.0037 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE PRIMAVERA DO LESTE Processo nº 1003929-61.2022.8.11.0037 Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais Requerente: A. S. P. Requerida: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico Vistos etc. Trata-se de ação declaratória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por A. S. P., menor impúbere representada por sua genitora, Márcia Soares da Silva, em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, todas qualificadas nos autos em epígrafe. A pretensão material fundamenta-se em contrato de plano de saúde, especificamente Unimed Premium Apartamento, entabulado por Terra Premium Comércio de Máquinas Agrícolas Ltda., empresa contratante do genitor da autora, e Unimed Cuiabá, sob o n° 0567760002040303. Segundo narrativa exordial, a Autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis – Análise de Comportamento Aplicado), mediante atendimento por psicóloga do método supracitado dez horas semanais; fonoaudióloga, duas vezes por semana; e, terapia ocupacional com integração sensorial, duas vezes por semana. A autora afirma que, ao encaminhar o laudo médico à requerida, recebeu a resposta de que não há previsão contratual de cobertura para o método indicado pela médica (método ABA), bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, portanto, não estaria obrigada a disponibilizar o profissional apto a executar determinado método. Em sede de tutela provisória de urgência requereu a imposição de obrigação de fazer à parte requerida, consistente em fornecer ou custear, no prazo de 24 horas após notificada, o tratamento nos termos prescritos pelo médico, quais sejam, dez horas semanais de terapia ABA, fonoaudióloga duas vezes por semana, e duas sessões semanais com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, bem como outras terapias, exames especializados ou consultas que venham a ser necessárias ao tratamento da autora, sem cobrança de coparticipação das terapias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A petição inicial foi instruída com documentos. Os pedidos de mérito consubstanciam-se na confirmação da liminar concedida e condenação da requerida ao pagamento de verba indenizatória por danos morais no importe mínimo de 30 (trinta) salários mínimos. Decisão inicial com deferimento da tutela antecipada para cobertura ao tratamento indicado (Num. 87458463). Formada a angularidade da relação jurídica processual, a parte requerida apresentou contestação arguindo a existência de profissionais de saúde na rede credenciada pela operadora, a legalidade da não cobertura ao tratamento prescrito à autora, a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde, medicina baseada em evidência, possibilidade de cobrança de coparticipação. Impugnou o pedido de indenização por danos morais e postulou pela improcedência do pedido (Num. 88498383). A contestação foi instruída com documentos. Sobreveio decisão indeferindo a tutela especificamente em relação ao requerimento de não cobrança de coparticipação das terapias (Num. 88785313). A tentativa de conciliação foi infrutífera (Num. 93007789). Impugnação à contestação (Num. 94664087). Intimadas para especificação de provas, a autora postulou pelo julgamento antecipado do mérito (Num. 96838610) e a requerida postulou pela produção de prova pericial (Num. 97535996). O Ministério Público emitiu parecer pela parcial procedência dos pedidos autorais (Num. 115274311). Formalizados os autos, vieram conclusos para deliberação. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO. DECIDO. DA OPOSIÇÃO AO JUÍZO 100% DIGITAL A Resolução TJMT/OE nº 11 de 22 de julho de 2021, que regulamenta o procedimento especial denominado “Juízo 100% Digital”, dispõe em seu art. 3º, §1º, que “A parte demandada poderá opor-se à adoção do procedimento especial do “Juízo 100% Digital” no momento de sua primeira manifestação no processo, realizada por procurador regularmente constituído”. Destarte, havendo oposição da ré acerca da adoção do procedimento especial (Num. 88498383), rejeito a tramitação do feito pelo procedimento “Juízo 100% Digital”, preservando-se os atos processuais já realizados. DO MÉRITO O deslinde da controvérsia não carece de dilação probatória. Assim, atenta aos princípios da brevidade e economia processual, conheço diretamente do pedido e julgo antecipadamente o mérito. Os contratos de planos de saúde e seguro saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante disposto no artigo 3º, § 2º, do CDC. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar, inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 6º, V c/c art. 51, IV, do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Cinge-se a controvérsia à obrigação contratual e legal da requerida relativa à prestação de cobertura e custeio integral do tratamento indicado à autora, por prescrição médica, ao argumento de ser portadora de Transtorno do Espectro Autista. O exame dos autos revela que a menor A. S. P., hoje com quase 7 (sete) anos de idade, possui "diagnóstico de transtorno do espectro autista", conforme laudos médicos acostados aos autos e necessita do tratamento multidisciplinar pelo método ABA indicado pela médica neuropediatra. Ressalte-se que a demanda não discute a necessidade da criança se submeter aos ditos tratamentos, e sim, se o plano de saúde, operado pela requerida, deve custeá-los. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do EREsp n. 1889704/SP, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No julgamento foram definidas as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No EREsp 1.886.929, em aditamento ao voto inicial, o Ministro Luis Felipe Salomão assentou o seguinte: “1. Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas ponderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminentes pares. Outrossim, anoto que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento.” Inobstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, em 1º de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa ANS n. 539, que alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento. Há que se registrar, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu, no AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, julgado em 29/8/2022, citando o precedente EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, que "é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." Transcrevo: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022). 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) O tratamento da menor é essencial para o seu desenvolvimento e a negativa importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana. Desse modo, compete à operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicado. Dito de outra forma, o tratamento a que deve ser submetida a criança não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento. Este sim é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Nesse sentido as decisões recentes proferidas pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista”¸ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido. (N.U 1009783-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022) OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido. (N.U 1008109-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 30/07/2022) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA, FONOAUDIÓLOGA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL E PSICOPEDAGOGA (CID10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. nº 1.886.929 e EREsp. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP). (N.U 1006455-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 08/08/2022) Com relação a abstenção de cobrança de coparticipação das terapias, há no contrato, precisamente em sua cláusula XIX, 19.3 – DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO, a previsão expressa da participação na despesa a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos (Num. 86420013 – Pág. 26). De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a coparticipação é o valor pago pelo consumidor, beneficiário de um plano de saúde, à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Com efeito, é cediço que a previsão contratual de cobrança de coparticipação do beneficiário do plano de saúde é admitida, nos termos do artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. O entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é também no sentido de que é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde contratados, subtraindo os efeitos práticos da cobertura médico-hospitalar. Nesse sentido: “[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços [...]” (AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 – grifo nosso). [...] 3. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. [...]” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017) Importante ressaltar, ainda, que tanto o Código de Defesa do Consumidor, quanto a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não proíbem a cobrança de coparticipação em procedimentos dos beneficiários de planos de saúde. No que tange especificamente ao pagamento da coparticipação, tal cobrança pode ser mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade, onerando demasiadamente o consumidor. A abusividade deve ser aferida, por evidência, com base no percentual de cobrança da coparticipação, já que o valor nominal da cobrança, por si só, não representa financiamento integral. Atualmente, as regras que gerem o mecanismo de coparticipação, previstas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998, são genéricas e abertas, e não preveem percentual específico. Todavia, ato normativo anterior (art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015) já previu o máximo de 50%. Nesse contexto, não há prova da cobrança de percentual abusivo. Em conclusão, não é ilegal a cobrança da coparticipação no tratamento multidisciplinar para o autismo. No que concerne ao dano moral, há comprovação do efetivo dano extrapatrimonial suportado pela parte. No caso da pessoa natural, o dano moral pressupõe abalo acentuado no patrimônio imaterial, com violação significativa aos direitos da personalidade, sob pena de conversão de simples situações incômodas em atos ilícitos passíveis de reparação pecuniária. Nesse passo, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada. Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido. (REsp 986.947/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008) DISPOSITIVO Isso posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO formulado por A. S. P., menor impúbere representada por sua genitora, Márcia Soares da Silva, em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, confirmo a tutela antecipada deferida (Num. 87458463) e condeno a parte requerida à obrigação de fazer, consistente no fornecimento ou custeio de dez horas semanais de terapia ABA, fonoaudióloga duas vezes por semana, e duas sessões semanais com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, bem como outras terapias, exames especializados ou consultas que venham a ser necessárias ao tratamento da autora, conforme prescrição médica, bem como condeno a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). O valor relativo aos danos morais deve ser corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018). Por consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 33% para a parte autora e 67% para a parte requerida. Fixo a verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, notadamente pela baixa complexidade da ação. A concessão de gratuidade não afasta a responsabilidade do beneficiário pelas despesas processuais e pelos honorários advocatícios decorrentes de sua sucumbência (CPC, art.98, §2º). Vencido o beneficiário, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade e somente poderão ser executadas se, nos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão que as certificou, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, passado esse prazo, tais obrigações do beneficiário (CPC. art.98, §3º). Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as baixas e anotações pertinentes. P.R.I.C. Primavera do Leste (MT), 31 de julho de 2023. Patrícia Cristiane Moreira Juíza de Direito

01/08/2023, 00:00

—

Juntada de Certidão

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo de JOAQUIM FELIPE SPADONI em 14/07/2025 23:59

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 23/06/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/06/2025

Expedição de Outros documentos

Remetidos os autos da Contadoria ao FORO (CAA)

Recebidos os autos

Juntada de Certidão

Remetidos os Autos outros motivos para a Contadoria

Recebidos os Autos pela Contadoria

Decorrido prazo de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em 16/05/2025 23:59

Decorrido prazo de ALICE SILVA PREVEDELLO em 16/05/2025 23:59

Decorrido prazo de MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO em 16/05/2025 23:59

Todas as movimentações(130)

legal

Todos os documentos(19)