Procedimento Comum Cível 1008948-22.2019.8.11.0015 - TJMT

Procedimento Comum Cível 1008948-22.2019.8.11.0015 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE SINOP SENTENÇA Processo: 1008948-22.2019.8.11.0015.. REU: S.P.A. SAUDE - SISTEMA DE PROMOCAO ASSISTENCIAL, UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS AUTOR(A): S. E. J., ANA PAULA EVANGELISTA DE SOUZA JUNQUEIRA Vistos etc. 1. A parte embargante opôs Embargos de Declaração, pela segunda vez, sob o fundamento de que a decisão foi omissa e contraditória ao não analisar que a carteirinha e ata notarial indicam que o plano de saúde possui abrangência nacional e não regional, como disposto no contrato (Id. 120435348). Instados, apenas a requerida S.P.A. Saúde – Sistema de Promoção Assistencial manifestou em Id. 121296937 pelo não acolhimento dos embargos declaratórios. É o relatório. 2. Como é cediço, os embargos declaratórios devem ser manejados com o escopo de elucidar obscuridade, de afastar contradição, suprimir omissão e corrigir erro material evidente existente no julgado, sendo incabíveis para veicular, isoladamente, o propósito de prequestionamento ou o inconformismo com o teor do julgamento (art. 1.022, I a III, CPC). 3. A atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração é possível, em hipóteses excepcionais, para corrigir premissa equivocada no julgamento, bem como nos casos em que, sanada a omissão, a contradição ou a obscuridade, a alteração da decisão surja como consequência necessária. 4. No caso dos autos, consoante extraído da carteirinha de atendimento da parte requerente e da ata notarial acostada ao processo, verifico que o plano, na realidade, possui abrangência nacional, embora o contrato tenha limitado para região de São Paulo e Minas Gerais. 5. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656⁄1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656⁄1998 e Súmula nº 469⁄STJ). 6. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. Neste sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/05/2017). 7. Da análise do conjunto probatório que instrui o feito, inconteste nos autos que a parte autora é beneficiária de plano de assistência médica (plano ambulatorial/hospital/obstétrico). Inconteste, ainda, que a parte requerente é portadora de SÍNDROME DE RETT, sendo que houve negativa de autorização do tratamento pelo método BOBATH, pela parte requerida informando que não há rede credenciada para a realização deste tipo de tratamento. Compulsando os autos, observo que em virtude do quadro de saúde da parte requerente, portador de SÍNDROME DE RETT, necessita fazer tratamento multidisciplinar pelo método BOBATH. Os documentos colacionados demonstram o quadro clínico bem assim à necessidade premente de se submeter às referidas terapêuticas, restando demonstrada sua indicação para os casos de portadores do citado transtorno. Outrossim, aos negócios jurídicos como os dos autos são aplicáveis às regras do Código de Defesa do Consumidor. Ainda se ressalte que alega o plano de saúde que o contrato firmado entre as partes não impõe à operadora o pagamento de algo que não se encontra consignado no rol da ANS. Desse modo, a Resolução nº 428/2017 – ANS que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, oportunidade em que lista em seu Anexo I que deve haver cobertura obrigatória para tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Ora, a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe médica como a mais adequada para o tratamento do segurado, como é o caso, não sendo possível afirmar que a simples existência de profissionais que fazem parte da rede credenciada é suficiente para garantir o resultado satisfatório. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato. Com efeito, as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente. Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma. Restringir o fornecimento de determinado tratamento à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes. O Superior Tribunal de Justiça assim se pronunciou: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido”. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022). Logo, na espécie, é inarredável que o acesso às terapias prescritas pelo médico são imprescindíveis para assegurar o desenvolvimento cognitivo da parte requerente. A necessidade do atendimento buscado está comprovada, bem como o prejuízo ao qual a criança irá ser submetida caso não sejam liberados os tratamentos nos moldes e quantidades necessárias, sendo de conhecimento médico os danos que representa a interrupção de qualquer terapêutica, principalmente em casos como o dos autos. 8. No que toca aos danos morais, evidenciada a abusividade da negativa pela parte ré, tem-se, no caso em concreto, que sua conduta causou aborrecimentos a parte requerente que extrapolam o mero dissabor. Deveras, considerando estado de saúde da infante, a negativa de cobertura de tratamento e essencial à preservação de sua vida, certamente lhe casou angústias e dissabores que ultrapassam os limites do mero aborrecimento, configurando conduta ilícita passível de reparação, nos termos do artigo 186 c/c artigo 927, ambos do Código Civil. Nesse sentido: “APELAÇÃO - AÇÃO de Cobrança c/c Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE – EMERGÊNCIA E URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAS – POSSIBILIDADE – DANOS MORAIS – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. [...]. É devido o reembolso de despesas médicas efetivadas pela parte autora para realização do procedimento cirúrgico, cuja negativa de cobertura se deu por parte da operadora. A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção”. (TJMT - AC: 00070880820168110015 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 21/11/2019, p. 26/11/2019). No que se refere ao “quantum” da indenização, é assente na jurisprudência que, para a fixação da indenização por danos morais, devem-se levar em consideração as circunstâncias concretas do fato e a capacidade econômica dos litigantes, a fim de que a reparação pretendida seja justa, sem proporcionar enriquecimento sem causa, nem perder o seu caráter pedagógico. Assim sendo, tendo como parâmetro os critérios acima referidos, a fixação do “quantum” indenizatório no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é o suficiente a reparar, nos limites do razoável e proporcional, o prejuízo moral que o fato acarretou. 9. Ante o exposto, conheço dos embargos de declaração de ID. 12860381 e dou-lhes provimento parcial, com efeitos infringentes, para sanar a omissão/contradição apontada nos autos: 9.1 Reestabelecer a liminar de Id. 21393162, de modo que a torno definitiva; 9.2 Determinar que a parte requerida autorize e promova, às sua expensas, no prazo de 05 dias, o tratamento prescrito, sendo: “04 (quatro) sessões semanais de fisioterapia com o uso do método BOBATH; atendimento fonoaudiólogo e de terapia ocupacional também a ser incrementado, passando a fazer 03 (três) sessões semanais de cada uma delas”, sob pena de astreintes serem aplicadas ou bloqueados valores diretamente em contas bancárias das requeridas para fazerem frente às despesas correlatas. 9.3 Condenar a parte requerida a título de danos morais, R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ). 10. Intime-se. Cumpra-se. Sinop/MT, data registrada no sistema. Cleber Luis Zeferino de Paula Juiz de Direito

15/08/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE SINOP DECISÃO Processo: 1008948-22.2019.8.11.0015.. REU: S.P.A. SAUDE - SISTEMA DE PROMOCAO ASSISTENCIAL, UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS AUTOR(A): S. E. J., ANA PAULA EVANGELISTA DE SOUZA JUNQUEIRA Vistos etc. 1. A parte embargante opôs Embargos de Declaração, sob o fundamento de que a decisão foi omissa ao não indicar sobre a que analisar os diversos argumentos relacionados nos pontos questionados nas peças de embargos declaratórios. 2. Como é cediço, os embargos declaratórios devem ser manejados com o escopo de elucidar obscuridade, de afastar contradição, suprimir omissão e corrigir erro material evidente existente no julgado, sendo incabíveis para veicular, isoladamente, o propósito de prequestionamento ou o inconformismo com o teor do julgamento (art. 1.022, I a III, CPC). 3. No caso dos autos, em que pese a argumentação da parte embargante, não vislumbro a ocorrência de quaisquer das hipóteses previstas no artigo art. 1.022, incisos I a III, do Código de Processo Civil. 4. Observado que a TODA matéria suscitada pela parte embargante se refere ao mérito da decisão, buscando apenas efeito modificativo, não alcançado pelos embargos declaratórios. As razões do julgamento foram fundamentadas na sentença guerreada. Não há o que se falar em reforma do mérito, por meio de embargos. 4.1. Se pretende alterar o mérito da sentença deve usar recurso apropriado para tanto. 5. Este é o entendimento deste juízo. Se a parte embargante pretende alterar os fundamentos elididos, precisa ingressar com o recurso apropriado para tanto e não tentar modifica-la por meio de embargos, eles não se prestam para este fim. 6. Além disso, no nosso sistema processual, o juiz não está adstrito aos fundamentos legais apontados pelas partes. Exige-se apenas que a decisão seja fundamentada, aplicando o julgador ao caso concreto a solução por ele considerada pertinente, segundo o princípio do livre convencimento fundamentado, positivado no art. 371 do CPC. 7. Com efeito, da análise dos embargos de declaração opostos não se verifica qualquer contradição, obscuridade e/ou omissão a ser sanada quanto aos pontos indicados pela requerida, mas pretensão de reforma do julgado com base no inconformismo com a solução jurídica aplicada, o que não é possível nessa modalidade recursal. A propósito: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS - INCONFORMISMO COM A DECISÃO. - Inexistindo no acórdão omissão, contradição, obscuridade ou erro material, os embargos de declaração não podem ser acolhidos, pois não se prestam à modificação da decisão guerreada. (TJMG - ED: 10000190216051002 MG, Relator: Aparecida Grossi, j. 28/04/2020, p. 04/05/2020). 8. Cabe ressaltar que, somente em situações dotadas de excepcionalidade é atribuído aos embargos de declaração o efeito modificativo ou infringente, o que não ocorre no caso em tela, visto que, não concordando a parte embargante com a sentença prolatada deve interpor o recurso adequado com o fim de reformá-la. 9. Ante o exposto, conheço dos embargos de declaração opostos e, no mérito, nego-lhes provimento, mantendo a sentença conforme proferida. 10. Intime. Cumpra-se. Sinop/MT, data registrada no sistema. Cleber Luis Zeferino de Paula Juiz de Direito

13/06/2023, 00:00

—

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS em 30/05/2025 23:59

Arquivado Definitivamente

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 09/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/05/2025

Expedição de Outros documentos

Juntada de certidão

Devolvidos os autos

Remetidos os Autos em grau de recurso para Instância Superior

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo de S.P.A. SAUDE - SISTEMA DE PROMOCAO ASSISTENCIAL em 20/09/2024 23:59

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS em 20/09/2024 23:59

Juntada de Petição de contrarrazões

Todas as movimentações(105)