Procedimento Comum Cível 1054306-29.2019.8.11.0041 - TJMT

Procedimento Comum Cível 1054306-29.2019.8.11.0041 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Visto. L.D.C.V, representada por Washington Hedder de Vasconcelos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização Por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência em desfavor de Unimed Cáceres — Cooperativa De Trabalho Médico, ambos qualificados nos autos, alegando que foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84) e com surdez profunda, sendo recomendado pela médica a realização de abordagem multidisciplinar contínua e intensiva com intervenção pediatra, psiquiatra, psicológica, psicopedagoga, terapia ocupacional, musicoterapia, educador físico e outros. Narra que a requerida negou os tratamentos, sob a alegação de ausência de cobertura contratual por não estarem inseridos no rol da ANS, assim, requer a concessão da tutela de urgência para que seja determinado que a requerida, custeie e disponibilize o tratamento multidisciplinar prescrito pelos médicos que assiste a requerente, retroativo ao mês de outubro/2019, consistente no fornecimento de fonoaudiologia, hidroterapia, musicoterapia, psiquiatria infantil, equipe psicológica, educadora física, terapia ocupacional com a abordagem baseada em análise aplicada do comportamento (ABA), junto aos profissionais especialista que já estão acompanhando a autora. No mérito, pleiteia a procedência da demanda com a confirmação da liminar, e que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento consoante prescrição médica; que a parte ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 1.170,00; ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, além das verbas de sucumbência. Foi determinada a intimação da parte ré para se manifestar sobre o pedido urgente (Id. 26348589). A requerida se manifestou (Id. 26547135), afirmando que não negou o atendimento da autora, ressaltando que a Clínica Evoluir não faz parte da rede credenciada do sistema Unimed e não manifestou interesse em se credenciar; que disponibilizou os profissionais (fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional) especializados no método ABA, aptos a atender a autora de acordo com as suas necessidades. Ressalta que os procedimentos de hidroterapia, musicoterapia, psicopedagoga e educador físico não possuem cobertura pelo plano de saúde por não ser obrigatória. No arquivo de Id. 26806232 consta decisão deferindo parcialmente o pedido urgente da autora. A ré apresentou defesa (Id. 36133401), aduzindo a necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais, e a inexistência de dano moral, requerendo, ao final, a improcedência do pedido inicial. Réplica no arquivo de Id. 38368189. Intimadas as partes a especificarem as provas (Id. 38368189), a parte autora se manifestou juntando documentos e a parte ré se manteve inerte (Id. 48965383 e certidão Id. 48965383). A parte autora peticionou aduzindo que seus genitores vêm sendo surpreendidos com a cobrança de coparticipação pelos tratamentos realizados (Id. 57109756), e a ré se manifestou no Id. 67953488. Nova manifestação da autora no Id. 69963007 e da ré no Id. 88549690. O Ministério Público exarou parecer no Id. 108853911. É o Relatório. Decido. O presente processo encontra-se na Meta 2 de 2023 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ, e não tendo as partes interesse na produção de outras provas, consoante os princípios da celeridade e economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifo nosso) Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Pois bem. Vê-se que restou comprovada a necessidade da autora na realização do tratamento acerca do “Transtorno do Espectro de Autismo” (CID 10 F 84), sendo a realização de abordagem multidisciplinar contínua e intensiva com intervenção pediatra, psiquiatra, psicológica, psicopedagoga, terapia ocupacional, musicoterapia, educador físico e outros, imprescindíveis para seu desenvolvimento intelectual, conforme diversos documentos acostados aos autos. Conforme atestado pela médica que acompanha a autora, ela necessita de tratamento especializado e com profissionais que possuem experiência em técnicas utilizadas em autismo, no caso, a metodologia ABA, ou seja, descabe a alegação da ré de que a autora pode realizar os procedimentos convencionais através dos profissionais credenciados. A requerida ainda aduz que o tratamento requerido pela parte autora não se encontra previsto no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, sendo legítima a negativa da cobertura. Conforme a literatura médica: “O autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é composto basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na interação social, déficits na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades.[1] Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas frequentemente apresentam distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a estímulos sensoriais. Apesar de décadas de pesquisas e investigações, a etiologia do autismo permanece indefinida, pois se trata de um distúrbio complexo e heterogêneo com graus variados de severidade”.[2]-[3] (Disponível em Acesso em 26/09/2019). A lei 12.764/2012 que Instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]. b) o atendimento multiprofissional;” O direito à saúde encontra-se umbilicalmente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo esta garantia fundamental uma das vigas mestras da Constituição da República de 1988. A jurisprudência é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. Nesse sentido: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. (STJ, AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 18/12/2017). Negritei. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido”. (STJ, AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019). Negritei. Não bastasse isso, em recente julgado, o STJ afirmou que: “[...] a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98 e 9.961/2000 pelos os atos normativos por ela exarados, além de compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a CF/1988 e as normas insertas no CDC, inclusive os seus princípios, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. Impende ressaltar, por oportuno, que, embora a Lei 9.656/1998 seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras Essa orientação se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ: ‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’. Por isso, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998 deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, ressalvando-se, apenas, os atos relativos aos contratos celebrados com as entidades de autogestão, os quais não se submetem ao CDC. Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. É forçoso concluir, portanto, no sentido da manutenção da orientação da Terceira Turma, há muito firmada nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no AREsp 1683820/SP, 3ª Turma, DJe 10/03/2021; AgInt no REsp 1882735/SP, 3ª Turma, DJe 12/02/2021; AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, 3ª Turma, DJe 08/02/2021; e AgInt no REsp 1890825/SP, 3ª Turma, DJe 18/12/2020 Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma no julgado citado na decisão agravada (REsp 1846108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021)”.(STJ, AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). Negritei. Segue a ementa: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido”. (STJ, AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). Negritei. Além disso, oportuno registrar que recentemente houve a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022[4], que estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS, portanto, não é mais aplicável a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça que o rol seria taxativo. Nesse sentido: “PROCESSO CIVIL. Plano de saúde. Inversão do ônus da prova. Autora não dispõe imediatamente de todos os exames necessários para a comprovação da necessidade de prestação do atendimento home care nos moldes pleiteados na inicial. Razoável que ônus dessa prova seja carreado à ré. Princípio da carga probatória dinâmica. Plano de saúde dispõe de meios e de conhecimentos técnicos para demonstrar a desnecessidade do tratamento domiciliar. Home care. Conforme jurisprudência reiterada sobre o tema, cabe ao médico e não à operadora de saúde direcionar e escolher a melhor terapia ao paciente. Ademais, não há manifesto descompasso entre o estado da paciente e os cuidados propostos. Súmula 90 do E. TJSP. Rol da ANS dispõe sobre a lista de terapias e medicamentos cobertos pelos planos de saúde, e não sobre o local onde são ministrados. O cerne da questão está em saber se devem ser aplicadas em ambiente domiciliar. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Rol exemplificativo, sujeitos os procedimentos e medicamentos fora da lista, porém, a uma série de requisitos. Ré que, além de possuir expertise na área médica, tem em mãos todos os meios disponíveis para estabelecer a necessidade e a abrangência do tratamento domiciliar. Recurso não provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2224449-38.2022.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Franca - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/10/2022; Data de Registro: 13/10/2022) “APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização. Autor, menor, com diagnóstico de TDAH e prescrição médica de tratamento consistente em atendimento psicológico semanal, duas vezes por semana. Sentença de parcial procedência condenando a requerida a realizar o reembolso integral das sessões de psicoterapia realizadas pelo autor, sem limitação do número de atendimentos. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Não cabe à operadora de plano de saúde determinar o tratamento a ser realizado pelo paciente. Rol da ANS meramente exemplificativo, conforme diretrizes da recente Lei nº 14.454/2022. Limitação do número de sessões que se demonstra abusiva. O plano realizou o reembolso integral do valor das sessões de psicoterapia no primeiro mês solicitado, pois o valor de cada sessão de terapia era inferior ao coeficiente de reembolso estipulado no plano contratado. Reembolso integral que deve continuar a ser realizado pela operadora, pois indevida a limitação de sessões. Sentença mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJSP; Apelação Cível 1080992-87.2021.8.26.0100; Relator (a): Christiano Jorge; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/10/2022; Data de Registro: 31/10/2022). De outra sorte, confessando a ré que oferece apenas os procedimentos convencionais e de forma genérica em sua rede credenciada (art. 374, III, CPC), deverá arcar integralmente com os custos dos tratamentos indicados pelo profissional médico que trata a parte autora, observando-se, claro, a cláusula de coparticipação existente no contrato firmado, até porque a discussão acerca da validade ou não da coparticipação foge dos limites da lide. Com relação ao pedido de danos morais, a comprovada recusa injustificada em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, assim como a limitação de sessões, ensejando, portanto, a reparação civil. É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa. A propósito: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DO CARÁTER EXPERIMENTAL DO MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. PRINCÍPIOS DA UNIVERSALIDADE DO DIREITO À SAÚDE E DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. [...]. 5. A comprovada recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil da lesão perpetrada, a título de danos morais. Precedentes. 6. Mostra-se suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor espiritual experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa. 7. Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF - APC: 20150910039936, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Data de Julgamento: 16/12/2015, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 29/01/2016. Pág.: 197) Negritei. Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este condizente com o caso. A parte autora comprovou ainda as despesas para a realização do tratamento vindicado, no valor total de R$ 1.170,00 (Ids. 26313373, 26313374 e 26313820), o qual deverá ser ressarcido pela parte requerida. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados nesta ação para confirmar a tutela de urgência que determinou a ré a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo hidroterapia (Id. 2631826), psicologia, fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicopedagogos (Id. 26313827) todos pelo método ABA, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada (Id. 26806232), e determino ainda que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica. A título de indenização por danos morais, condeno a ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC). Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 1.170,00, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC). Condeno, ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Dê-se ciência ao Ministério Público (art. 178, II, CPC). Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas e anotações de estilo. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito [1] American Psychiatric Association, editor. Diagnostic and statistical manual of mental disorders - DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. p. 65-78 [2] Gadia C, Tuchman R, Rotta NT. Autismo e doenças invasivas de desenvolvimento. J Pediatr (Rio J). 2004;80:S83-94. [3] Ozand PT, Al Odaib A, Merza H, Al Harbi S. Autism: a review. J Pediatr Neurol. 2003;1:55-67. [4]http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/L14454.htm#:~:text=LEI%20N%C2%BA%2014.454%2C%20DE%2021,e%20eventos%20em%20sa%C3%BAde%20suplementar. → →acesso em 09.03.2023

13/03/2023, 00:00

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Advogados / Representantes(7)

Juntada de Certidão

Ato ordinatório praticado

Juntada de Certidão

Arquivado Definitivamente

Classe retificada de CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) para PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

Decorrido prazo de UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em 18/03/2025 23:59

Decorrido prazo de LARISSA DE CASTRO VASCONCELOS em 18/03/2025 23:59

Publicado Decisão em 21/02/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2025

Expedição de Outros documentos

Proferidas outras decisões não especificadas

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de manifestação

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de manifestação

Todas as movimentações(184)

Todos os documentos(23)