Procedimento Comum Cível 1001351-32.2019.8.11.0005 - TJMT

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE DIAMANTINO Sentença SENTENÇA Processo: 1001351-32.2019.8.11.0005.. REU: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Intimação - AUTOR(A): L. M. O. REPRESENTANTE: JEOVANA MULLER Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por L. M. O., representada por sua genitora Jeovana Muller Oliveira, em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando, em síntese, seja a ré condenada a custear a realização de fisioterapia pelo método PediaSuit e demais procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, além da reparação a título de danos morais. A liminar foi deferida ao id n. 23901305. Contestação ao id n. 24998993. Impugnação a contestação ao id n. 24998993. Realizado pedido de emenda pela autora ao id n. 31172955, tendo a requerida ofertado discordância ao id n. 70783931. O parecer é pela procedência dos pedidos (id n. 73739375). É o relatório. Decido. Inicialmente, considerando que o aditamento formulado pelo autor se deu após a defesa e, considerando que a requerida manifestou a sua discordância, indefiro o aditamento. Feito o introito, direto ao ponto. Inicialmente, esclareço que, seguindo determinação do c. STJ, passo a realizar desde já novo exame do feito, avaliando, especialmente, o preenchimento dos requisitos necessários que possibilitam a cobertura do procedimento vindicado na exordial deste feito e se a cláusula contratual que o exclui do contrato entabulado entre as partes é expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura. Pois bem. Conforme relatado, a empresa recorrente pede a reforma da sentença que a compeliu a fornecer e/ou custear o tratamento da parte recorrida por meio do uso do tratamento denominado “Pediassuit”, conforme necessidade e prescrição médica desta. Para tanto defende que o tratamento pleiteado extrapola os limites legais impostos pelo contrato celebrado entre as partes, pela Lei nº 9.656/98 e no rol de cobertura da ANS previsto no RN nº 428/2017. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito, in verbis: “Art. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.” Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019). Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. Este Sodalício trilha a mesma senda, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da pacta sunt servanda deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade. No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento. Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente. No caso dos autos, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com paralisia cerebral do tipo Tetraplégica como sequela da prematuridade, necessitando da fisioterapia por protocolo “pediasuit”. Portanto, restou demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de vida, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária. A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde. Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde. Importa registrar, outrossim, que não se vislumbra a expressa previsão de não cobertura da doença sofrida da requerente, sendo a cláusula contratual que proíbe qualquer tratamento excepcional nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que de acordo com os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor. Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde. Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.” (TJ-MT 10049525620208110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/09/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2021) (grifo nosso) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.” (TJ-MT 10270093920208110000 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2021) (grifo nosso) “OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional.” (TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021) (grifo nosso) Com essas considerações, correta a imposição da obrigação de arcar com os custos necessários para o tratamento por protocolo denominado “pediasuit”, nos termos da prescrição médica e pelo período e modo que o profissional reputar necessário. Doutra banda, a autora entende que é cabível a indenização por danos morais, vez que lhe foram impostas exigências abusivas, além de sofrerem pela possibilidade de possuírem o tratamento interrompido. Em que pese os argumentos expendidos pela autora, razão não lhes assistem, isso porque embora tenha sido considerado abusiva a exigência para o serviço de Pediasuit, este fato não se revela suficiente a atingir a dignidade da pessoa a ponto de lhe gerar abalo moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento. Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício: “AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE - PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO - COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA – RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual. Realizado o pagamento indevido a título de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso. Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral. Não sendo liquida a sentença, a fixação do percentual dos honorários somente ocorrerá quando liquidado o julgado, nos termos do artigo 85, § 4º, inciso II, do CPC. Recurso parcialmente provido.” (TJ-MT 10044340420178110045 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2022) Posto isso, em sintonia parcial com o parecer, julgo parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para ratificar a tutela, e determinar que a requerida proceda com a concessão/autorização/custeio do método PediaSuit em favor da menor Autora, nos termos do artigo 487, I, do CPC. Condeno as partes ao pagamento das custas e verba honorária que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85§ 2º do CPC, na proporção de 50% para cada, ficando suspensa a exigibilidade da cota parte da autora por ser beneficiária da justiça gratuita. PRI. Transitado em julgado, arquive-se. Diamantino/MT, data do ato indicada na assinatura digital. (assinado digitalmente) ANDRÉ LUCIANO COSTA GAHYVA Juiz de Direito

31/03/2023, 00:00

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Partes do Processo(10)

Advogados / Representantes(7)

Juntada de Certidão

Remetidos os Autos outros motivos para Central de Arrecadação e Arquivamento

Recebidos os autos

Arquivado Definitivamente

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de manifestação

Decorrido prazo de Felipe Augusto Stüker em 18/09/2024 23:59

Decorrido prazo de CELITO LILIANO BERNARDI em 18/09/2024 23:59

Decorrido prazo de KATIA MATIAS DE CAMARGO BRAGHIN em 18/09/2024 23:59

Decorrido prazo de JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY em 18/09/2024 23:59

Publicado Intimação em 28/08/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/08/2024

Expedição de Outros documentos

Expedição de Outros documentos

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Todas as movimentações(135)