Procedimento Comum Cível 1000331-67.2023.8.11.0101 - TJMT

Procedimento Comum Cível 1000331-67.2023.8.11.0101 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ÚNICA DE CLÁUDIA DECISÃO Requerente: FRANCILENE GOMES DE SOUZA Requerido (a): UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Processo n° 1000331-67.2023.8.11.0101 Vistos. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência interposta FRANCIELE GOMES DE SOUZA OLIVEIRA em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sob a alegação que é beneficiária do plano de saúde da parte requerida, e todos os períodos de carência já foram cumpridos, estando com os pagamentos em dia. Declara que foi diagnosticada com quadro de depressão moderado – CID F32.1, com alterações de drive volitivo, anedonia intensa, hipobulia, humor reativo, lábil, alterações de memória executiva que a tornam disfuncionais, ideação suicida moderada e recorrente, sintomas de angústia vital e ansiedade que vem se agravando nos últimos meses, sem respostas as medicações usuais. Ainda, apresenta Quadro fibromialgico crônico, com sintomas dolorosos graves, diários e recorrentes, que atrapalham sua rotina de trabalho e geram alterações de humor CID-M79-7. Disse que já realizou diversos tratamentos com medicamentos antidepressivos, mas sem sucesso, tendo indicação médica para o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição, em caráter de urgência, haja vista intenção suicida associada ao quadro da Requerente. Declara, contudo, que em busca do tratamento junto à Requerida, houve a negativa sob a justificativa de ausência de cobertura, por ausência de comprovação da eficácia do tratamento baseado em medicina de evidência. Juntou documentos a inicial. Vieram os autos conclusos. DECIDO. A tutela de urgência, enquanto modalidade de tutela provisória encontra-se amparada pelo artigo 300, caput, do Novo Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), devendo ser concedida “quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Da leitura da norma, infere-se que a tutela de urgência, que pode ter natureza satisfativa (antecipação de tutela) ou cautelar, tem seu deferimento condicionado à presença dos clássicos requisitos: “fumus boni iuris”, consubstanciado na probabilidade do direito alegado; e o “periculum in mora”, materializado no risco de dano ao direito da parte (natureza satisfativa) ou ao resultado útil do processo (natureza cautelar). A verificação da presença de tais requisitos é feita em sede de cognição sumária, ou seja, com base da análise da probabilidade de o direito alegado ser reconhecido ao final, na sentença. No caso em tela, em que a parte postula a concessão de tutela urgência de natureza satisfativa, ou seja, antecipação de tutela, verifico que estão presentes os pressupostos acima citados. Inicialmente, a Constituição Federal, em seus artigos 6º e 196, consagra o direito à saúde como direito fundamental e dever do Estado (gênero), que deverá, por meio de políticas sociais e econômicas, garantir aos necessitados o tratamento mais adequado e eficaz possível, in verbis: “Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Por conseguinte, a Lei 8.080/1990, em seu artigo 2º diz: “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. Assim, o direito à vida e à saúde, de acordo com o feitio constitucional, ganha o ‘status’ de primazia absoluta e sobrepõe-se aos demais direitos individuais, independentemente de restrições de ordem legal e/ou administrativas. Por conseguinte, diante desta perspectiva constitucional, ao Plano de Saúde requerido pesa o dever de assegurar o direito à saúde de seus conveniados, na medida em que deve providenciar o fornecimento de todo o tratamento subscrito por profissional da área médica. Sintetizando a matéria, pode-se retratar representando que, ao Plano de Saúde incumbe o encargo de viabilizar, em prol de um grupo específico de pessoas, quais sejam, os conveniados, assistência farmacêutica e médico-hospitalar, mediante o fornecimento de medicamentos, acesso à supervisão por profissional da área da saúde e/ou de intervenções cirúrgicas, indispensáveis à prevenção, ao tratamento, à habilitação ou à reabilitação do indivíduo. Nesta senda, revela-se abusiva a recusa de cobertura à terapia prescrita pelo médico que acompanha o paciente, na medida em que o Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, não cabendo a limitação ao tratamento médico que será prescrito. Quanto à taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde, conforme recente entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do EResp n.º 1886929 e do EResp n.º 1889704, posteriormente confirmado pela vigência da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a redação do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, incluindo o § 12, “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Em casos de tratamento médico prescrito pelo médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que: I – Exista documento que comprove a eficácia do tratamento/medicamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico do paciente; ou II – Exista documento que comprove a recomendação do tratamento pela CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ou por outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional juntamente com a aprovação de utilização em seu respectivo país; ou III – exista relatório médico pormenorizado do paciente, indicando os tratamentos a que foi submetido dentre os existentes no rol da ANS e sua eficácia no caso concreto, bem como os resultados obtidos com o tratamento requerido em comparação com os demais e por quanto tempo será necessário, conforme plano terapêutico [art. 10, § 13, incisos I e II da Lei n.º 9.656/1998]. Feitas tais ponderações, a probabilidade do direito resta evidenciada notadamente com a carteira da Unimed (ID. 116464887 – 29.04.2023); laudo médico indicando o tratamento (ID116464861 – 29.04.2023); solicitação do tratamento e negativa ao fornecimento do tratamento pela requerida (ID. 116463439 – 29.04.2023). Os documentos juntados aos autos demonstram que a requerente é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida e possui quadro clínico de Depressão Moderado – F32.1, com alterações de drive volitivo, andonia intensa, hipobulia, humor reativo, lábil, alterações d memória executiva, que a tornam disfuncionais, ideação suicida moderada e recorrente pensamentos de ruína e menos valia, sintomas de angústia vital e ansiedade que vem se agravando nos últimos meses, sem resposta as medicações usuais. Ainda, a paciente apresenta quadro fibromialgico crônico com sintomas dolorosos graves, diários e recorrentes que atrapalham na sua rotina de trabalho e geram alterações de humor – M79.7. De acordo com o laudo médico, a terapia farmacológica tem apresentado quadro resistente, havendo indicação para estimulação magnética transcraniana de repetição. Diante disso, entendo que restou demonstrado, à título precário, a plausibilidade do direito invocado, na medida em que a autora demonstrou a relação negocial estabelecida entre as partes e o direito ter o fornecimento dos tratamentos indicados pelo profissional da área médica coberto pela requerida (‘fumus boni iuris’). O perigo do dano se assenta no quadro clínico da parte autora ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado pelo relatório médico, que dá conta da necessidade do tratamento, sob risco de graves danos à saúde, já que a paciente vem relatando pensamentos suicidas recorrentes. Por fim, a autora também juntou aos autos cópia da Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1.986/2012, que reconhece a validade do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana para os casos de depressões uni e bipolar (ID n.º 116464865). Assim, vislumbro o perigo na demora da prestação jurisdicional corporificado pelo risco que o decurso que o tempo pode catalisar, especialmente no que diz respeito ao risco que a saúde da autora pode suportar, no momento de fragilidade que se encontra (‘periculum in mora’). Dessa forma, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano alegado na inicial, merece acolhimento o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo, por óbvio, de futura conclusão diversa na sentença, na qual será feita análise exauriente dos fatos, já à luz do contraditório e com suporte probatório colhido em eventual instrução processual, o que é plenamente possível ante a clara dicção nesse sentido do artigo 296 do CPC. Ante o exposto, DEFIRO a TUTELA DE URGÊNCIA em caráter antecipatório pleiteada, para o fim de determinar que a parte Requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida. Ressalta-se que caso o plano da parte autora seja contratado em regime de coparticipação, deverá o paciente arcar com os devidos valores. Estabeleço multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), no caso de descumprimento da presente ordem (artigo 537, do Código de Processo Civil), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Com relação ao pedido de inversão do ônus de prova, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, no caso vertente é cabível a aplicação do CDC, porque a parte autora foi atendida em hospital particular, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CPC. Muito embora o caso em análise deva ser interpretado à luz do estatuto consumerista, não há que se falar em automática e irrestrita inversão do ônus da prova. E isso porque a inversão apenas tem cabimento quando está presente a verossimilhança das alegações, bem como quando a produção da prova é complexa e difícil ao consumidor que se encontre numa posição de hipossuficiência econômica ou técnica. No caso em apreço, tem razão a parte Requerente no tocante ao pleito de inversão do ônus da prova, previsto no artigo 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, pois além da verossimilhança das alegações, tal inversão é imprescindível, eis que não há como a parte autora comprovar os motivos da negativa da requerida em fornecer os tratamentos necessários para sua saúde. Assim, a requerida reúne melhores condições de comprovar tais motivos, em detrimento da hipossuficiência da parte autora, razão pela qual determino a inversão do ônus da prova, conforme requerido. Há de se esclarecer que esta decisão não exime a parte autora de trazer indícios de veracidade de suas alegações (art. 373, I do CPC), pois esta regra não se confunde com a procedência automática dos pedidos formulados pela autora. 3. Tendo em vista o desinteresse da parte autora em conciliar, deixo de designar audiência de conciliação. 4. CITE-SE a parte requerida para, querendo, contestar a ação, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 564 do CPC). 5. Havendo na contestação fato impeditivo, modificativo ou extintivo, intime-se a parte autora para impugnar a contestação, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 350 do CPC). 6. Após, intimem-se as partes para especificarem os pontos controvertidos e as provas que pretendem produzir, de forma fundamentada, no prazo sucessivo de 05 (cinco) dias, a começar pela parte requerente, a teor do disposto no art. 357, §2º, do Código de Processo Civil. 7. Em seguida, façam os autos conclusos para saneamento e organização do processo, bem como para designação de audiência de instrução e julgamento, se necessário (art. 357 do CPC). 8. Defiro os benefícios da Justiça Gratuita. 9. Cumpra-se. Cláudia, datado eletronicamente. THATIANA DOS SANTOS Juíza de Direito

12/07/2023, 00:00

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Remetidos os Autos outros motivos para Central de Arrecadação e Arquivamento

Recebidos os autos

Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em 19/12/2025 23:59

Decorrido prazo de FRANCILENE GOMES DE SOUZA em 19/12/2025 23:59

Publicado Ato Ordinatório em 27/11/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/11/2025

Expedição de Outros documentos

Juntada de certidão

Devolvidos os autos

Remetidos os Autos em grau de recurso para Instância Superior

Juntada de Certidão

Cancelada a movimentação processual Expedição de Outros documentos

Desentranhado o documento

Decorrido prazo de FRANCILENE GOMES DE SOUZA em 02/12/2024 23:59

Todas as movimentações(67)