Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA DE ALTA FLORESTA
SENTENÇA
Processo: 1007491-08.2021.8.11.0007..
REQUERENTE: ALTAIR APARECIDO DA SILVA
REQUERIDO: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Apelante: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO.
Apelante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
Apelado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
Apelado: L. G. D. A. S 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis. EMENTA APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ARBITRAMENTO EM FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA – POSSIBILIDADE – ENTENDIMENTO DO STJ E TJMT – RECURSO DA DEFENSORIA PÚBLICA PROVIDO - RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Se a parte vencedora é assistida pela Defensoria Pública e a atuação não é contra a pessoa jurídica de direito público da qual é parte integrante, é cabível a fixação de honorários advocatícios. Precedentes. (N.U 1012122-41.2020.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 17/12/2021) Assim, diante dos diversos acórdãos proferidos sobre o assunto, especialmente no âmbito do TJMT (por exemplo, AI 1016274-10.2021.8.11.0000, AI 1020383-67.2021.8.11.0000, AI 1018785- 78.2021.8.11.0000) e do STJ (AgInt no REsp 1932294/SP, AgInt no AgInt no AREsp 1838404), mostra-se descabida a negativa de Operadora de Plano de Saúde de não providenciar o “home care”, estando ou não expressamente previsto no contrato feito. Importante consignar que é abusiva a cláusula contratual que veda o tratamento home care como alternativa à internação hospitalar, posto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo artigo 51, IV, da Lei n. 8.078/1990. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sedimentado de que é abusiva a recusa em custear o tratamento domiciliar, veja-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral. (...) 6. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ, AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.10.2020, DJe de 16.11.2020). Sendo assim, verifico a procedência do pedido inicial, pois é plenamente possível o tratamento domiciliar, custeado pelo plano de saúde na modalidade home care. Dessa forma, descabida foi a negativa de cobertura do tratamento necessário à manutenção da saúde do requerente, não podendo ser imputado à ele o indeferimento inicial da autorização para sua realização. Outrossim, constata-se que no presente caso o referido tratamento de saúde se faz necessário, haja vista que o Autor já contraiu duas infecções hospitalares, durante o período em que permaneceu internado no Hospital, o que prejudicou sobremaneira o seu quadro de saúde. Saliente-se que os médicos que acompanham o Autor atestaram, conforme laudos juntados ao feito (Id. 113991995 e Id. 113991997), que ele se encontra apto para tratamento em sua residência, por apresentar quadro de saúde estável, bem como que as medicações e demais cuidados que está recebendo atualmente podem ser ministrados em sua casa. Ademais, consignou-se que sua permanência em ambiente hospitalar de fato pode acarretar agravamento do caso. Saliento que, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta hipótese dos autos. A seguradora, por sua vez, não está habilitada, nem mesmo autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Outrossim, apesar da internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, o qual é ônus do próprio paciente, considerando que são itens de higiene pessoal. Sobre a matéria em apreço, trago julgado deste Tribunal de Justiça: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – RECUSA PELA OPERADORA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - CUSTEIO DEVIDO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O serviço home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011). Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgRg no AREsp 624.402/RJ, DJe de 26/3/2015). Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, pois é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.” (TJMT, N.U 1020383-67.2021.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 9.12.2021, publicado no DJe 10.12.2021). Nesse contexto, a presente ação deve ser julgada parcialmente procedente, para que o requerido forneça o tratamento home care, incluindo os itens e profissionais imprescindíveis ao tratamento de saúde do agravante, até mesmo para que entregue tempestivamente a dieta enteral, SEM INCLUIR NO CUSTEIO AS FRALDAS E DEMAIS ITENS DE HIGIENE PESSOAL, OS QUAIS SERÃO DE RESPONSABILIDADE DO REQUERENTE.
Vistos.
Trata-se de ação cominatória para cumprimento de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência de natureza antecipada ajuizada por ALTAIR APARECIDO DA SILVA, idoso, representado por sua esposa DAISI TERESA PEREIRA em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega o requerente, em síntese, que é segurado da requerida, sendo portador do Plano de Saúde Unimed Cuiabá, registrado pelo código do beneficiário nº 02790027006856008. Segundo relata, o autor encontra-se com sequelas graves decorrentes de acidente vascular cerebral isquêmico (AVC), necessitando de serviço de “Home Care”, com assistência de vários profissionais e equipamentos clínicos, consoante descrito no laudo médico. Menciona o demandante que foi internado no dia 04/08/2021 no Hospital Santa Rita e no dia 07/08/2021 foi entubado e encaminhado para UTI. Aduz que, posteriormente, o requerente foi transferido para a UTI da Unimed, no dia 30/09/2021, obtendo alta médica da UTI para o quarto no dia 18/10/2021. Ocorre que, durante todo o tempo de internação, o autor passou por diversas situações clínicas críticas, havendo perda da função renal, pneumotórax, além de AVC isquêmico que comprometeu principalmente a fala, a coordenação motora, a mobilidade de alimentação, sendo totalmente dependente do auxílio de terceiros. No entanto, mesmo com a prestação adequada do serviço médico na unidade hospitalar, seria preocupante a permanência do autor no leito clínico, pois já contraiu duas infecções hospitalares que acarretaram sérios prejuízos à sua recuperação. Relata, por fim, que no dia 30/11/2021 foi solicitado à empresa operadora do plano de saúde, ora demandada, o serviço de “Home Care”, cuja resposta foi negativa, sob fundamento de que não há cobertura para tal modalidade de serviço médico. Nos pedidos, o autor requereu liminarmente que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, custeie todas as quantias devidas a título de serviço de “Home Care”, fornecendo equipe multidisciplinar para realizar os serviços prestacionais de acordo com o laudo médico. No mérito, requereu a confirmação da medida liminar julgando-se procedente os pedidos iniciais (ID 73076752). Recebida a inicial, indeferiu-se o pedido de tutela provisória de urgência (ID 73094830). O autor informou o protocolo do recurso de Agravo de Instrumento (ID 73118499). No ID 73143987 aportou-se decisão do TJMT concedendo “parcialmente a liminar vindicada, para que a agravada forneça o tratamento home care, incluindo os itens e profissionais imprescindíveis ao tratamento de saúde do agravante, até mesmo para que entregue tempestivamente a dieta enteral, sem incluir no custeio as fraldas e demais itens de higiene pessoal, os quais serão de responsabilidade do requerente” (ID 73143987). A empresa requerida apresentou manifestação nos autos requerendo o indeferimento do pedido liminar, argumentando a falta de obrigatoriedade no fornecimento do atendimento domiciliar (ID 73158918). O autor informou o descumprimento da medida liminar e requereu a aplicação de multa diária até o efetivo cumprimento da medida (ID 73194944). A UNIMED informou que estava providenciando a implantação do serviço (ID 73196562). O demandante requereu o cumprimento integral da medida liminar, com a providência do custeio de todo o aparato para transferência ao tratamento domiciliar (ID 73199907). Houve novos pedidos de complementação do serviço prestado. A requerida apresentou contestação requerendo a improcedência da demanda (ID 73871445). Por fim, a parte autora impugnou a contestação e ratificou os pedidos iniciais (ID 76086387). O Ministério Público emitiu parecer ao ID 88377314 pela procedência dos pedidos formulados na inicial. Vieram os autos conclusos. DECIDO Cumpre registrar que o caso em apreço é hipótese que comporta o julgamento antecipado da lide, nos termos do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil, não havendo, salvo melhor juízo, a necessidade de dilação probatória. Não foram alegadas preliminares, assim, passo ao mérito da demanda. O requerente possui atualmente 62 anos de idade, é usuário do plano de saúde Unimed Cuiabá sob o nº 02790027006856008, e encontra-se com sequelas graves decorrentes de AVC isquêmico, acamado, necessitando de assistência permanente de vários profissionais; alimentação especial; equipamentos clínicos, sendo totalmente dependente de terceiros para executar suas necessidades sociais, alimentares e fisiológicas, conforme laudo médico. Pleiteia na presente demanda que o requerido forneça o tratamento de Home Care por tempo indeterminado. Nota-se que devidamente intimado, o requerido contesta os pedidos iniciais, alegando que referido tratamento não possui cobertura no rol de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS, bem como contrato pactuado entre as partes. Ocorre que, a requerida se enquadra na figura de fornecedor e a parte requerente na figura de consumidor final, nos termos dos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor, como bem manifestou o parquet: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.” “Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.” Assim, a relação de consumo encontra-se devidamente constatada, devendo as regras do Código de Defesa do Consumidor serem aplicadas ao presente caso. Cumpre ressaltar que, na hipótese dos autos, de contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, o contratante/beneficiário é consumidor final de produto posto à sua disposição, sendo aplicável, por conseguinte, as normas do Código de Defesa do Consumidor a esses tipos de contratos. Pois bem. No que se refere à alegação da requerida de o tratamento de home care não possui cobertura no rol de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS, bem como contrato pactuado entre as partes, é taxativa ao mencionar quais são os tratamentos cobertos e que deve ser respeitado por força do princípio do pacta sunt servanda, cabe asseverar que após o advento do Código de Defesa do Consumidor as relações contratuais sofreram intensa modificação para permitir a mitigação da autonomia da vontade, da intangibilidade e da força obrigatória dos contratos, que não se encontram mais revestidas do caráter absoluto que possuíam, e priorizar o interesse público e o bem comum. É notório que cada vez mais pessoas procuram os planos de saúde para fugir dos serviços prestados pelo Estado, tão deficiente. No entanto, estes mesmos planos de saúde, que não economizam em propagandas para angariar novos clientes, procuram de todas as maneiras esquivar-se de suas responsabilidades, impondo contratos de adesão recheados de restrições, que para o leigo, no momento da assinatura, parecem não ser importantes, até que são surpreendidos pelo evento doença e se veem compelidos a brigar na Justiça por seus direitos. Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer, ensina que: “É evidente que, ao contratar um plano de saúde ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor. Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra. Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais beneficiarem-se dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, consequentemente, barata) solução. Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc. IV e §1º do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.” (PFEIFFER, Roberto Augusto Castellanos. Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. V. 13. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999. pp. 80/81) E tal entendimento está em consonância com a interpretação que vem sendo conferida pelo Superior Tribunal de Justiça. Trago à colação excerto do julgado do e. Ministro Ruy Rosado, que tanto abrilhantou aquela Corte, e que com percuciência salientou que: “O segurado é um leigo, que quase sempre desconhece o real significado dos termos, cláusulas e condições constantes dos formulários que lhe são apresentados. Para reconhecer sua malícia, seria indispensável a prova de que: (1) realmente, fora ele informado e esclarecido de todo o conteúdo do contrato de adesão, e, ainda, (2) estivesse ciente das características de sua eventual doença, classificação e efeitos. A exigência de um comportamento de acordo com a boa-fé recai também sobre a empresa que presta a assistência, pois ela tem, mais do que ninguém, condições de conhecer as peculiaridades, as características, a álea do campo de sua atividade empresarial, destinada ao lucro, para o que corre um risco que deve ser calculado antes de lançar no empreendimento. O que não se lhe pode permitir é que atue indiscriminadamente, quando se trata de receber as prestações, e depois passe a exigir estrito cumprimento do contrato para afastar a sua obrigação de dar cobertura às despesas.” (REsp 86.095/SP; DJ 27.05.1996) Ademais, apesar de a requerida buscar fundamentar sua decisão de indeferimento no fato de que o tratamento de home care não consta no rol de procedimentos cobertos pelo contrato em comento, impõe-se destacar que referido tratamento também não consta no rol de procedimentos excluídos. Assim, realizada a juntada de documentos médicos, os quais indicam, em síntese, ser o “home care mais indicado para esse paciente” (ID 73076770, p. 1), bem como que “encontra condições de home care em sua residência”, já que “com isto diminui os riscos de contaminação por bactérias resistentes”, “com previsão de necessidade de cuidados 24 hs por longo tempo” (ID 73076771, p. 1). Aponta-se também que “os mesmos cuidados que está recebendo em hospital, podem ser realizados na sua própria casa” (ID 73076772), além de que “todas as medicações que está em uso pode ser realizada em ambiente domiciliar” (ID 73076773, p. 1). Sobre a possibilidade de negativa de “home care” por não constar tal modelo em contrato entabulado, entende-se que a incidência do CDC veda tal possibilidade de indeferimento, pois e inquestionável a vulnerabilidade do consumidor nesta relação consumerista. Neste sentido, do STJ: PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS LEGAIS. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 2. O recurso especial não é sede própria para rever questão referente à concessão de tutela, pois, para tanto, faz-se necessário reexaminar elementos fáticos presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no Ag: 1350717 PA 2010/0171324-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 22/03/2011, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2011) ESTADO DE MATO GROSSO - TRIBUNAL DE JUSTIÇA, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1012122-41.2020.8.11.0003 - Apelação nº 1012122-41.2020.8.11.0003.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos contidos na inicial, com resolução do mérito, nos moldes do artigo 487, I do Código de Processo Civil para CONFIRMR a liminar deferida nos autos e determinar o requerido a obrigação de fazer consistente em efetuar imediatamente o custeio de todas as quantias devidas a título de serviço de Home Care, enquanto perdurar a necessidade do autor. SEM INCLUIR NO CUSTEIO AS FRALDAS E DEMAIS ITENS DE HIGIENE PESSOAL, OS QUAIS SERÃO DE RESPONSABILIDADE DO REQUERENTE. Assim, o tratamento de home care inclui os seguintes itens: - Medicamentos para tratamento da Região Sacra Grau IV; -Técnico em Enfermagem vinte e quatro horas por dia; -Enfermeiro duas vezes na semana; -Insumos para realização de curativo diário (luva estéril, gazes estéril, dermamon, gaze de rayon três unidades a cada troca e polihexanida gel); -Fisioterapia respiratória e motora uma vez ao dia; -Fonoaudióloga três vezes na semana; - Avaliação com neurologista semanalmente; - Colchão pneumático, profilaxia de novas LPP; -Cama Hospitalar; - Aspirador Portátil; - Guincho de transferência do leito com balança; - Nutricionista com avaliação semanal; -Algodão; -Micropore; -Dersani; -Bomba para infusão de dieta enteral; -Equipo para infusão de direito enteral; -DIETA ENTERAL. Condeno ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que, com base no artigo 85, § 2° do CPC, fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos moldes acima delineados. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após certificado o trânsito em julgado e caso não seja requerido o cumprimento da sentença em 30 (trinta) dias, remetam-se os presentes autos ao arquivo, obedecidas as normas previstas na CNGC e desde que adimplidas as custas processuais pendentes. Cumpra-se, expedindo-se o necessário. Alta Floresta/MT. ANTONIO FÁBIO MARQUEZINI Juiz de Direito